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Predictores de Embarazo después de Inseminación Intrauterina en Casos de Infertilidad Inexplicable: Un Estudio Prospectivo

Resumen

Introducción. El objetivo del estudio fue encontrar el efecto de varios factores pronósticos en casos de infertilidad inexplicable sometidos a estimulación ovárica controlada (COS) con inseminación intrauterina (IIU). Método. se incluyeron 146 casos de infertilidad inexplicable. Se realizaron un máximo de 3 ciclos de IIU con citrato de clomifeno / HMG. El desencadenante de la ovulación se administró cuando el diámetro folicular más grande era >18 mm, y la IIU se planificó 36 horas después. Se dio soporte en fase lútea durante 15 días, se realizó una prueba de embarazo en orina el día 15, se realizó una ecografía a las 7 semanas y se realizó un seguimiento del embarazo hasta el parto. Resultado. Un total de 146 parejas se han sometido a 239 ciclos de IIU, de los cuales 27 tuvieron UPT positivo después de 15 días. el 14,8% tuvo aborto en el primer trimestre, mientras que el 3,7% fue ectópico. el 86,3% fueron embarazos individuales y el 13,6% gemelos. La RCP fue del 11,29% por ciclo y del 18,4% por pareja; la RBL fue del 9,2% por ciclo. Aparte de la duración de la estimulación () y el número de ciclos de tratamiento (), ningún otro factor tuvo valor pronóstico significativo. Conclusion. Para la infertilidad inexplicable, la IIU se puede hacer para proporcionar a las pacientes el tiempo que necesitan antes de pasar a la FIV, al tiempo que proporciona una oportunidad respetable de embarazo.

1. Introducción

La infertilidad inexplicable es un estado irritante para la pareja subfértil, ya que el médico a menudo no puede proporcionar una causa definitiva y demostrable de infertilidad o proporcionar una línea concreta de manejo para la misma. El papel de la inducción de la ovulación con relaciones sexuales planificadas es controvertido en pacientes que ya ovulan. La estimulación ovárica controlada (COS) con inseminación intrauterina homóloga (IIU) o fertilización in vitro (FIV) se convirtieron en algunas de las opciones de tratamiento disponibles. En la mayoría de los casos, la ausencia de fertilización o implantación se ha considerado responsable de la ausencia de embarazo y, en consecuencia, la fecundación in vitro se considera una opción lógica de tratamiento. Este enfoque a menudo se considera demasiado agresivo en países como la India, donde la fertilización in vitro aún no ha encontrado aceptación universal. La FIV también es un tratamiento más costoso que puede no ser una opción para un porcentaje significativo de la población subfértil de la India; la disponibilidad inmediata de instalaciones de FIV también es un gran obstáculo para proporcionar esta opción a los casos en los que está indicada. En vista de los factores anteriores, en un número significativo de casos, la IIU es a menudo la opción de tratamiento más práctica para el médico tratante, así como para la pareja, antes de pasar a la FIV. La IIU es un procedimiento relativamente menos costoso y menos invasivo; se basa en el principio de «aumentar el número de gametos (espermatozoides y ovocitos) en el lugar correcto en el momento adecuado.»La tasa de éxito de la estimulación ovárica controlada (COS) con inseminación intrauterina (IIU) varía entre el 8 y el 22% . Varios factores pronósticos como la edad de la pareja, la duración de la infertilidad, el IMC, los parámetros del semen, la duración de la estimulación y el grosor endometrial se han estudiado en el pasado para encontrar su efecto en la tasa de éxito. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluyeron todas las indicaciones para la IIU, como el factor masculino leve, la endometriosis, la anovulación y los factores cervicales. El siguiente estudio se llevó a cabo para encontrar los factores pronósticos en casos de infertilidad inexplicable sometidos a OC con IIU.

2. Material y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo en el Departamento de Medicina Reproductiva de un centro de atención terciaria entre enero de 2014 y diciembre de 2015. En el estudio se incluyeron pacientes con infertilidad inexplicable sometidos a OC con IIU. La aprobación del estudio fue tomada del comité de ética.

La infertilidad inexplicable se definió como los casos en los que el análisis básico de infertilidad (ciclos ovulatorios, cavidad uterina normal, al menos un tubo permeable en histerosalpingografía o laparoscopia, y parámetros de semen normales según los criterios de la OMS de 2010) resultó normal.

Las pacientes incluidas en el estudio fueron casos de infertilidad inexplicable del grupo de edad de 20 a 40 años, con recuento total de folículos antrales >10, no se habían sometido a IIU en el pasado y tenían ≤3 folículos el día del desencadenante de la ovulación.

Se excluyó del estudio a pacientes con patología uterina diagnosticada en TELEVISORES como útero fibroide, adenomiosis o endometrioma.

Se realizaron un máximo de 3 ciclos de IIU. La estimulación ovárica controlada se realizó utilizando citrato de clomifeno 100 mg a partir del día 2 de la menstruación (después de confirmar la ausencia de quistes ováricos y grosor endometrial <5 mm) durante 5 días con gonadotropina HMG (Materna HMG, Emcure) 75 UI cada día alterno desde el día 5 hasta el día en que se desencadenó la ovulación. La monitorización folicular se inició a partir del día 7 en función del cual se determinó el día del desencadenante de la ovulación. El desencadenante de la ovulación se planificó cuando el diámetro folicular más grande era >18 mm, utilizando hCG inyectable (Materna hCG, Emcure) 5000 UI por vía intramuscular y la IIU se planificó 36 horas después. El esposo recibió instrucciones de dar la muestra de semen por masturbación en un recipiente estéril de boca ancha con abstinencia de 2 a 7 días.

La preparación del semen se realizó utilizando un método de gradiente de densidad. Se permitió que la muestra de semen se licuara y luego se superpuso a un gradiente de densidad de 80/40 (Pureception, Sage IVF, Trumbull, EE.UU.) en una proporción de 1 : 1 y se centrifugó a 2000 rpm durante 10 min. Se desechó el sobrenadante y se mezcló el pellet con 0,5 ml de SPM; luego se mezcló con 2,5 ml de SPM en otro tubo cónico y se centrifugó a 1500 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se desechó y el pellet se superpuso de nuevo con 0,5 ml de SPM y se permitió que los espermatozoides nadaran a 37 grados centígrados durante 15 minutos. Se cargan 0,5 ml de sobrenadante en un catéter de IIU blando. El análisis de semen previo y posterior al lavado se realizó utilizando las directrices de la OMS de 2010. No se excluyó del estudio a los pacientes con parámetros de semen previamente normales pero que se encontraron anormales el día de la IIU.

La IIU se realizó bajo guía ecográfica transabdominal con vejiga llena utilizando catéter de IIU blando Wallace. Se le pidió al paciente que se recostara en una posición ligeramente baja de la cabeza durante 30 minutos. El soporte de la fase lútea fue en forma de supositorio vaginal de progesterona micronizada de 200 mg dos veces al día durante 15 días. La GCH beta sérica se realizó el día 15 para calcular la tasa de embarazo. Los valores superiores a 100 mUI/ml se consideraron positivos. La ecografía se realizó a las 7 semanas para determinar la tasa clínica de embarazo (RCP) y se realizó un seguimiento hasta el parto para calcular la tasa de nacidos vivos (RBL).Se observaron

Edad, duración del matrimonio, días de estimulación, número de folículos dominantes de más de 14 mm de diámetro, grosor endometrial, número de ciclos, índice de masa corporal (IMC), tasa de embarazo, RCP, RBL, fracción móvil total y % de la morfología espermática normal. Todas las pacientes que tuvieron una prueba de embarazo positiva el día 15 se consideraron en el grupo «positivo», mientras que las pacientes que tuvieron una prueba de embarazo negativa el día 15 se consideraron en el grupo «negativo» y se compararon estos dos grupos.Se aplicó la prueba de estudiante

a la diferencia de medias de las variables cuantitativas. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado para estudiar la diferencia de frecuencia.

3. Resultado

Un total de 146 parejas se sometieron a 239 ciclos de IIU, de los cuales 27 tuvieron UPT positivo después de 15 días. Cuatro (14,8%) tuvieron un aborto en el primer trimestre, mientras que uno (3.7%) fue ectópica y tuvo que someterse a salpingectomía laparoscópica. 19 (86,3%) fueron embarazos individuales y tres (13,6%) gemelos. La RCP fue del 11,29% por ciclo y del 18,4% por pareja; la RBL fue del 9,2% por ciclo. Sobre la base del resultado de la GCH beta sérica, los ciclos se dividieron en dos grupos: positivo y negativo.

La distribución demográfica como la edad, el IMC, la duración de la infertilidad, el tipo de infertilidad (primaria o secundaria) fue la misma entre ambos grupos (positiva y negativa). 172 eran de infertilidad primaria, mientras que 67 eran de infertilidad secundaria. No hubo diferencia significativa en la tasa de embarazo en el grupo de infertilidad primaria (10,46%) y secundaria (13,43%) (valor 0,503) (Tabla 1).

Parámetros Positivo Negativo valor
Edad (años) 28.15 ± 4.93 28.20 ± 4.22 0.951
Marido edad (años) 32.74 ± 5.9 32.55 ± 4.83 0.856
IMC (kg/m2) 23.62 ± 3.46 23.42 ± 4.49 0.82
la Duración de la infertilidad (años) 6.09 ± 3.91 6.12 ± 3.68 0.971
La duración de la estimulación (días) 12.92 ± 2.99 11.43 ± 2.05 0.001
el grosor Endometrial (cm) 0.8 ± 0.16 0.75 ± 0.18 0.136
Número de folículos/ciclos 2.14 ± 1.14 1.91 ± 0.96 0.077
Semen: total de móviles fracción 10.38 ± 5.44 8.35 ± 4.98 0.05
Semen: morfología normal (%) 6.07 ± 1.17 5.8 ± 1.6 0.403
infertilidad Primaria 18 (10.46) 154 0.503
infertilidad Secundaria 9 (13.43) 58
número de Ciclo
1 23 123 0.045
2 4 64
3 0 25
⁢ valor significativo.
Tabla 1
Variables descriptivas para 239 ciclos de IIU.

Se observó una tendencia a la disminución de la tasa de embarazo al aumentar la edad a partir de los 13 años.7% en < 25 años de edad a 10,22% en el grupo de edad de 30-34 años, pero aumentó ligeramente en el grupo de edad de >35 años, aunque la diferencia no fue significativa ( valor 0,93).

Hubo 146 ciclos de primer tratamiento, 68 ciclos de segundo tratamiento y 25 ciclos de tercer tratamiento. La tasa de embarazo clínico fue de 15,75% y 5,88% por ciclo durante el primer y segundo ciclo, respectivamente, mientras que ninguna embarazada durante el tercer ciclo. Esta diferencia fue significativa con un valor de 0.045. Así, entre los pacientes concebidos, el 85,19% concibieron durante el primer ciclo, mientras que solo 14.81% concebido durante el 2º ciclo y ninguno durante el 3º ciclo.

El número de folículos dominantes () y el grosor endometrial () en el día del desencadenante fueron similares en ambos grupos. Hubo 7 pacientes con PE < 5 mm; ninguno de ellos concibió, pero el hallazgo no fue significativo. Sin embargo, la duración de la estimulación fue significativamente mayor en el grupo concebido () en comparación con el grupo no concebido () con un valor de 0,037.

Los parámetros del semen, como la fracción móvil total y la morfología, fueron similares en ambos grupos (valor 0,05 y 0,403, respectivamente).).

4. Discusión

De acuerdo con el comité de práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, se han publicado directrices para el estudio básico de infertilidad . Han incluido evaluación de la ovulación, histerosalpingografía, análisis de semen de marido, evaluación de la cavidad uterina y, si está indicado, pruebas de reserva ovárica y laparoscopia . La infertilidad inexplicable es, por lo tanto, un diagnóstico de exclusión cuando el estudio básico de infertilidad se encuentra normal. El tratamiento de la infertilidad inexplicable a menudo es empírico, ya que no hay un tratamiento específico para un defecto específico o deterioro funcional. Las diversas modalidades de tratamiento disponibles son el tratamiento expectante (relaciones sexuales planificadas con cambios en el estilo de vida), estimulación ovárica con citrato de clomifeno (CC) o CC con gonadotropinas o solo gonadotropinas seguidas de inseminación intrauterina y fertilización in vitro. La estimulación de la ovulación sin IIU se ha desaconsejado últimamente porque un análisis combinado de la evidencia mostró que se requerían 40 ciclos de inducción de la ovulación sin IIU para lograr 1 embarazo adicional . La razón teórica detrás de la estimulación ovárica en una paciente que ya está ovulando es superar los defectos ovulatorios sutiles que no se pueden diagnosticar debido a la limitación de las pruebas disponibles; al mismo tiempo, el aumento del número de folículos aumentará las posibilidades de fertilización y la tasa de embarazo posterior. La inseminación intrauterina implica la introducción de una muestra de semen preparada en la cavidad uterina directamente, evitando así cualquier factor cervical no diagnosticado y, al mismo tiempo, aumentando la concentración de espermatozoides móviles cerca del sitio real de fertilización, es decir, la trompa de falopio. Por lo tanto, se ha encontrado que el enfoque combinado de estimulación ovárica con IIU es útil. El comité de práctica de ASRM ha publicado un análisis de los datos previamente disponibles para estudiar la rentabilidad de las diversas opciones de tratamiento para pacientes con infertilidad inexplicable . El análisis mostró que a medida que aumenta la tasa/ciclo de embarazo, también aumenta el costo del tratamiento. Se ha encontrado que la FIV está asociada con un nacimiento vivo más alto, pero debido a razones financieras, sociales o personales, el paciente podría optar por una opción menos costosa y menos invasiva. Una revisión Cochrane de Pandian et al. ha mencionado que la FIV tiene un nacimiento vivo más alto en comparación con el manejo de embarazadas, la IIU no estimulada y las gonadotropinas IIU + (pretratadas con clomifeno + IIU), pero en pacientes sin tratamiento previo no hay evidencia concluyente de diferencia en el nacimiento vivo entre la FIV y la IIU + gonadotropinas/clomifeno . En función de los factores de la pareja, como la edad, la duración de la infertilidad, la reserva ovárica y los antecedentes de tratamiento previo, el plan de tratamiento debe individualizarse. Por lo tanto, para la infertilidad inexplicable, la IIU se puede hacer para proporcionar al paciente el tiempo que necesita antes de pasar a la FIV, al tiempo que proporciona una oportunidad respetable de embarazo. El número de ciclos que se deben aconsejar antes de pasar a la FIV ha sido un tema de debate a medida que la tasa acumulada de embarazos aumenta con el número de intentos de IUI. Hay evidencia que sugiere que el número de ensayos de IIU debe limitarse a 3, ya que la tasa de embarazo por ciclo es muy baja después del 3er ciclo .

Hay otro tema de debate con respecto a la IUI simple versus doble; se han realizado varios estudios, pero la mayoría de ellos incluyeron todas las causas de infertilidad. Algunos de los estudios han encontrado una mejora en la tasa de embarazo, pero la mayoría de los ensayos aleatorizados han negado cualquier beneficio, ya que no hay significación estadística ; por lo tanto, en el presente estudio hemos realizado una única IIU por ciclo.

El objetivo de este estudio fue estudiar el impacto de diversos factores pronósticos en la tasa de embarazo en casos de infertilidad inexplicable, de modo que pueda ayudar a aconsejar a las pacientes y decidir la opción de tratamiento adecuada disponible en función de los factores del paciente.

En el presente estudio, la tasa de embarazo por ciclo fue del 11%. Isa et al. se encontró una tasa de embarazo de 8,45% en casos de infertilidad inexplicable. Ashrafi et al. se encontró una tasa de embarazo por ciclo de 19,9%; los mejores resultados se encontraron en pacientes con infertilidad primaria inexplicable, duración inferior a 5 años e IMC (recuento de espermatozoides móviles inseminados) > 30 × 106 .

La edad de la pareja, especialmente la edad femenina, se ha encontrado como un predictor importante en muchos estudios como Montanaro Gauci et al. en 2001 y el juicio de AMIGOS en 2016 . De acuerdo con estos estudios, se creía que el avance de la edad afecta negativamente el número de ovocitos, la calidad de los ovocitos, la función del cuerpo lúteo y el endometrio y, por lo tanto, disminuye la tasa de embarazo. Sin embargo, un estudio de Isa et al. en 2014 no encontramos una asociación de la tasa de embarazo con la edad similar a la de nuestro estudio. La posible explicación podría ser que las pacientes tenían <40 años en nuestro estudio y que la estimulación ovárica mejora el desarrollo del folículo y del endometrio y la resultante buena calidad del cuerpo lúteo previene el defecto de la fase lútea.

La duración de la infertilidad es otro factor pronóstico estudiado con hallazgos contradictorios en diferentes estudios. Hansen et al., Kamath et al., Tomlinson et al., y Ashrafi et al. en sus estudios independientes encontraron que la duración prolongada de la infertilidad se asocia con una disminución de la tasa de éxito. Similar al presente estudio, Zainul et al. y Tay et al. no encontró ningún significado asociado con la duración de la infertilidad .

En estudios realizados por Nuojua-Huttunen et al se ha encontrado que el crecimiento multifolicular está asociado con una mejora de las posibilidades de embarazo., Ibérico et al., y Dickey et al. . Pero el crecimiento multifolicular está asociado con riesgo de embarazo múltiple, por lo que el ciclo se cancela si >3 folículos son dominantes (>14 mm). En el presente estudio, el número de folículos/ciclos dominantes ( versus ) fue mayor entre los pacientes que concibieron, pero la diferencia no fue significativa. El 13,6% de los embarazos fueron gemelos.El índice de masa corporal

también se ha estudiado como factor pronóstico. Se ha encontrado que la obesidad está asociada con infertilidad anovulatoria debido a los cambios en la sensibilidad a la insulina y los andrógenos que afectan el entorno hormonal. En estudio de Wang et al. y Dodson y Haney no encontraron asociación con el IMC, que es similar a nuestro estudio (valor 0,08). La posible razón podría ser que nuestros casos de estudio no eran anovulatorios .

Se encontró que el grosor endometrial era ligeramente mayor en las que concibieron (0,8 versus 0,7; valor 0,748), pero la diferencia no fue significativa. Se encontraron hallazgos similares en estudios anteriores; sin embargo, otros han encontrado que el grosor endometrial es un factor significativo . 87 pacientes tenían un grosor endometrial inferior a 7 el día del desencadenante, de los cuales 6 concibieron (tasa de embarazo del 6,8%). Entre los que concibieron en el grupo de ET delgada (< 7 mm), la duración promedio de la estimulación fue de 13 días, mientras que los que no concibieron fueron estimulados durante un promedio de 10,8 días, por lo que tal vez a medida que aumentaba la duración de la estimulación, se reducía el efecto negativo del clomifeno en el endometrio.

Entre los factores masculinos se estudió la fracción móvil total y la morfología, pero no hubo diferencia significativa (valor de 0,05 y 0,403, respectivamente.) fue encontrado similar al estudio de Nuojua-Huttunen et al. La posible razón podría ser que en el grupo de infertilidad inexplicable los hombres eran normozoospermicos .

Se ha encontrado que el número de ciclos de IIU es significativo con un valor de 0,045; la mayoría de los pacientes concibieron durante el 1er ciclo, mientras que el resto fue concebido en el 2do ciclo y ninguno concebido durante el 3er ciclo (Tabla 1). La principal debilidad de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra y la alta tasa de abandono, ya que muy pocos pacientes fueron seguidos hasta el tercer ciclo. Una alta tasa de abandono podría deberse al posible cambio de plan, ya que el paciente está insatisfecho con el tratamiento y frustrado con las repetidas visitas al hospital para la inyección y el monitoreo folicular. Land et al. se estudiaron las razones de la deserción en el programa de FIV en un centro donde el tratamiento fue gratuito durante los tres primeros ciclos.

La tasa de abandono escolar fue de 26%, 33% y 66% después del 1er, 2do y 3er ciclo, respectivamente. Se observó que la deserción después de los dos primeros ciclos se debió a un mal pronóstico, mientras que después del tercer ciclo se debió a razones financieras.

Se encontró que la duración de la estimulación estaba significativamente asociada con el éxito (). días fue la duración media de la estimulación entre los que concibieron; es decir, cuando la ovulación se produjo alrededor del tiempo del ciclo natural, el crecimiento del folículo fue óptimo y probablemente el endometrio estaba en fase con el embrión en desarrollo con mejor receptividad y, por lo tanto, mejor tasa de embarazo.

En nuestro estudio, se observó una tendencia a la reducción de la tasa de éxito con el aumento de la edad femenina (Tabla 2), aunque la tasa de éxito fue ligeramente mejor en el grupo de edad >35 años en comparación con 30-35 años; podría deberse al pequeño tamaño de la muestra en este grupo () que la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, muchos estudios han documentado una caída significativa en la tasa de éxito más allá de los 40 años, con nacimientos vivos reportados siendo tan bajos como 1.4% .

Edad (años) Positivo Negativo tasa de Embarazo valor
<25 7 44 13.7% 0.936
25-29 9 74 10.84%
30-34 9 79 10.22%
≥35 2 15 11.76%
Tabla 2
Edad-sabio descripción de la IIU resultados.

Sería útil para las parejas y los médicos si se pudiera idear un modelo de predicción para la IIU. Uno de estos modelos de predicción para el embarazo después de la IIU ha sido validado externamente por Leushuis et al., pero aún le falta el análisis de impacto; también presenta escasa discriminación (AUC 0,59) . Si se pudiera desarrollar un modelo de predicción en el futuro, que sea preciso y preciso, ayudaría a desarrollar pautas sobre el curso del tratamiento de la infertilidad basadas en varios factores de la pareja.

La limitación de este estudio fue que el aumento de la LH no se calculó para programar el momento del desencadenante de la ovulación.

5. Conclusión

El tratamiento de la infertilidad inexplicable sin una causa conocida a menudo es difícil. Los OC con IUI y FIV ofrecen mejores posibilidades de éxito en comparación con la administración expectante. En nuestro estudio se estudiaron varios factores para el OC/IIU, de los cuales se encontró que la duración de la estimulación y el número de ciclos de tratamiento predicen significativamente el éxito. La tasa global de embarazos por ciclo en nuestro estudio fue del 11,29%, mientras que la tasa de nacidos vivos fue del 9,2% y el 86,3% fueron embarazos individuales. La mayoría de las otras variables no demostraron tener ninguna significación. Con una baja tasa de éxito observada en los OC con IIU en casos de infertilidad inexplicable, la FIV parece ser un tratamiento lógico de elección, especialmente para pacientes que vienen de larga distancia a un centro de atención terciaria donde las visitas repetidas al hospital para múltiples ciclos de IUI podrían no ser posibles. Un modelo de predicción bien formulado ayudaría en la toma de decisiones tanto para el médico tratante como para la pareja en función de los factores presentes.

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existen intereses en conflicto con respecto a la publicación de este artículo.

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