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Diverticule trachéal: Le rôle de la Fibrobronchoscopie dans le diagnostic | Archives respiratoires ouvertes

Les diverticules trachéaux (TD) sont des trous d’air paratrachéaux bénins. Les TD sont des effusions composées d’épithéliums colonnaires ciliés reliés à la lumière trachéale. Ils se produisent sur l’aspect postérolatéral droit de la trachée (97,1%) et peuvent être congénitaux (anomalies du développement du cartilage trachéal) ou acquis (augmentation de la pression intraluminale).1 Les TD sont généralement une découverte fortuite dans les examens de tomodensitométrie thoracique, car la plupart des patients restent asymptomatiques. Par conséquent, le nombre de publications décrivant la TD en relation avec la lumière trachéale et mises en évidence par fibrobronchoscopie (FBC) est limité. Nous rapportons une série de cas de TD diagnostiqués dans notre centre.

Cas 1: Un patient de 40 ans, non fumeur, référé pour une mauvaise progression de l’infection respiratoire. Les tests de la fonction pulmonaire étaient normaux et la tomodensitométrie du thorax a démontré un TD (Fig. 1 BIS). La CBF a montré une ouverture TD dans l’aspect postérolatéral droit de la trachée, avec une connexion intraluminale millimétrique (Fig. 1B).

 Les parties A, B, C et D contiennent des tomodensitogrammes thoraciques pour les cas 1, 2, 3 et 4, respectivement. Des flèches blanches indiquent le diverticule trachéal. Les parties E, F, G et H montrent des scans de fibrobronchoscopie pour les cas 1, 2, 3 et 4, respectivement. Les flèches noires indiquent la connexion du diverticule trachéal avec la lumière trachéale.
Fig. 1.

Les parties A, B, C et D contiennent des tomodensitogrammes thoraciques pour les cas 1, 2, 3 et 4, respectivement. Des flèches blanches indiquent le diverticule trachéal. Les parties E, F, G et H montrent des scans de fibrobronchoscopie pour les cas 1, 2, 3 et 4, respectivement. Les flèches noires indiquent la connexion du diverticule trachéal avec la lumière trachéale.

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Cas 2: Une femme de 53 ans qui n’a jamais fumé avec un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche réséqué. Le patient a présenté une dyspnée mMRC de grade 2 avec spirométrie obstructive et un test bronchodilatateur positif. Deux TD ont été trouvés incidemment lors de l’examen CT (Fig. 1C), qui ont été confirmés par FBC.

Cas 3: Un patient ancien fumeur de 82 ans avec un cancer du poumon suspecté dont la tomodensitométrie du thorax a montré un TD (Fig. 1E). La spirométrie était non obstructive avec un défaut de diffusion modéré. La CBF a confirmé la présence d’un TD situé sur la face postérolatérale droite de la trachée reliée à la trachée (Fig. 1F).

Cas 4: Une femme non-fumeuse de 72 ans qui présentait des bulles d’air dans le médiastin supérieur droit compatibles avec la TD (Fig. 1G). Seul le diverticule supérieur était connecté à la trachée sur FBC (Fig. 1H).

TD sont des effusions composées d’épithéliums colonnaires ciliés généralement reliés à la lumière trachéale. Ils peuvent être simples ou multiples, leur taille allant de 1 à 30×5 à 25 mm. Ils sont situés sur l’aspect postérolatéral droit de la trachée (T1–T3) probablement en raison de l’absence de structures adjacentes supportant la trachée à ce niveau. La TD peut être congénitale ou, plus fréquemment, acquise. Les TD congénitaux proviennent du cartilage trachéal défectueux et contiennent des épithéliums respiratoires, des muscles lisses et du cartilage (véritables diverticules).2 Ils sont plus petits, accumulent des sécrétions respiratoires et sont à bouche étroite. L’emplacement habituel est sur le côté droit, 4–5cm en dessous des cordes vocales ou juste au-dessus de la carène principale. La TD acquise résulte d’une augmentation de la pression intraluminale qui conduit à une hernie des parties trachéales dépourvues d’anneaux cartilagineux. Ils sont composés d’épithéliums ciliés-colonnaires sans muscle lisse ni cartilage (pseudo-diverticules).3 Ils sont plus grands, à bouche large et peuvent provenir de n’importe quel niveau (plus fréquemment sur l’aspect postérolatéral de la trachée).

La prévalence de la TD dans une série d’autopsie était de 1%. Pourtant, si un examen CT est effectué, la prévalence augmente à 2-8%.4 La grande majorité des patients restent asymptomatiques. Par conséquent, la TD se trouve généralement incidemment lors de l’examen tomodensitométrique du thorax, qui montre également l’emplacement, la taille et l’épaisseur des parois diverticulaires. La CBF confirme la connexion TD à la lumière de la trachée, ce qui peut être difficile si la connexion est étroite ou montre un tractus fibreux. Dans les séries publiées, la connexion TD n’a été rapportée que chez 33,8 à 56,1% des patients.4 Les patients symptomatiques peuvent présenter des infections récurrentes associées occasionnellement à une hémoptysie, comme c’est le cas de notre patient 1. L’intubation orotrachéale peut être difficile chez ces patients, et une association a été décrite avec des maladies pulmonaires telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique, la fibrose kystique ou la trachéobronchomégalie (maladie de Mounier–Kuhn). En revanche, aucune preuve concluante n’a été fournie soutenant une association avec l’emphysème pulmonaire.

La TD asymptomatique ne nécessite aucun traitement. En ce qui concerne la TD symptomatique, il n’existe aucune preuve solide soutenant une approche thérapeutique spécifique, car l’âge, les comorbidités et les symptômes doivent être pris en compte.5 Les options thérapeutiques comprennent la prise en charge des symptômes cliniques (mucolitiques, antibiotiques, physiothérapie), la résection chirurgicale ouverte par approche transcervicale, ou l’endoscopie laser ou l’électrocoagulation.6 Un diagnostic précoce de la TD symptomatique est crucial pour prévenir le développement d’une infection, car les TD symptomatiques non traités ont généralement un pronostic plus défavorable. Certains patients ont présenté une détresse respiratoire nécessitant une intubation orotrachéale d’urgence ou des abcès paratrachéaux nécessitant un drainage chirurgical.7 Le nerf laryngé ou l’œsophage peuvent être endommagés à la suite d’une intervention chirurgicale; par conséquent, la chirurgie doit être réservée à des cas très spécifiques.

En résumé, les TD sont des effusions le plus fréquemment trouvées sur l’aspect postérolatéral droit de la trachée et sont subdivisées en congénitales ou acquises. Le nombre de rapports de cas décrivant la connexion de la TD avec la lumière trachéale vue par la CBF est limité. Bien que les patients soient généralement asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement, une reconnaissance équitable de ces lésions peut contribuer à la prise en charge de ses complications rares.

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