Site Overlay

Graviditet Prediktorer etter Intrauterin Inseminasjon I Tilfeller Av Uforklarlig Infertilitet: En Prospektiv Studie

Abstrakt

Introduksjon. Målet med studien var å finne effekten av ulike prognostiske faktorer i tilfeller av uforklarlig infertilitet som gjennomgår kontrollert ovariestimulering (COS) med intrauterin inseminasjon (IUI). Metoder. 146 tilfeller av uforklarlig infertilitet ble inkludert. Maksimalt 3 sykluser AV IUI ble gjort med klomifensitrat / HMG. Eggløsning trigger ble gitt når den største hårsekken diameter var > 18 mm, OG IUI ble planlagt 36 timer senere. Lutealfasestøtte ble gitt i 15 dager, urin graviditetstest ble gjort på dag 15, ultralyd ble gjort på 7 uker, og graviditet ble fulgt opp til levering. Resultat. Totalt 146 par har gjennomgått 239 sykluser AV IUI hvorav 27 hadde UPT positiv etter 15 dager. 14,8% hadde abort i 1.trimester, mens 3,7% var ektopiske. 86,3% var singleton graviditeter og 13,6% var tvillinger. HLR var 11,29% per syklus og 18,4% per par; LBR var 9,2% per syklus. Bortsett fra varighet av stimulering () og antall behandlingssykluser (), hadde ingen andre faktorer signifikant prognostisk verdi. Konklusjon. For uforklarlig infertilitet kan IUI gjøres for å gi pasientene den tiden de trenger før DE går videre TIL IVF, samtidig som de gir en respektabel sjanse for graviditet.

1. Innledning

Uforklarlig infertilitet er en vexing tilstand for subfertile par som klinikeren er ofte ute av stand til å enten gi definitive og påviselig årsak til infertilitet eller gi en konkret linje av ledelse for det samme. Rolle eggløsning induksjon med planlagt samleie er kontroversielt i allerede eggløsning pasienter. Kontrollert ovariestimulering (COS) med homolog intrauterin inseminasjon (IUI) eller IN vitro fertilisering (IVF) ble noen av de tilgjengelige behandlingsalternativene. I de fleste tilfeller har fravær av befruktning eller implantasjon blitt holdt ansvarlig for fravær av graviditet, og FØLGELIG ANSES IVF som et logisk valg av behandling. Denne tilnærmingen er ofte følt å være for aggressiv i land som India hvor in vitro befruktning er ennå å finne universell aksept. IVF ER også en dyrere behandling som kanskje ikke er et alternativ i det hele tatt for en betydelig prosentandel Av Indiske subfertile befolkningen; klar tilgjengelighet AV IVF-anlegget er også en stor hindring for å gi dette alternativet til tilfeller der det er angitt. I lys av de ovennevnte faktorene er IUI i et betydelig antall tilfeller ofte det mest praktiske behandlingsvalget for behandlende lege og paret før DE går videre TIL IVF. IUI er en relativt billigere og mindre invasiv prosedyre; det er basert på prinsippet om » å øke antall gameter (sæd og oocytter) på rett sted til rett tid.»Suksessrate for kontrollert ovariestimulering (COS) med intrauterin inseminering (IUI) varierer mellom 8 og 22% . Ulike prognostiske faktorer som alder av paret, varighet av infertilitet, BMI, sædparametere, varighet av stimulering og endometrietykkelse har blitt studert tidligere for å finne effekten på suksessraten. Men de fleste av studiene inkluderte alle indikasjoner for IUI som mild mannlig faktor, endometriose, anovulasjon, og cervical faktorer. Følgende studie ble utført for å finne prognostiske faktorer i tilfeller av uforklarlig infertilitet som gjennomgår COS med IUI.

2. Materiale Og Metoder

en prospektiv studie ble utført ved Institutt For Reproduktiv Medisin ved et tertiært omsorgssenter Mellom Januar 2014 Og Desember 2015. Pasienter med uforklarlig infertilitet som gjennomgikk COS med IUI ble inkludert i studien. Godkjennelse for studien ble tatt fra etikkutvalget.

Uforklarlig infertilitet ble definert som tilfeller der den grunnleggende ufruktbarhet workup (ovulatory sykluser, normal livmorhulen, minst ett patent rør på hysterosalpingografi eller laparoskopi, og normal sæd parametere i HENHOLD TIL WHO 2010 kriterier) ble funnet å være normal.

Pasienter inkludert i studien var tilfeller av uforklarlig infertilitet i aldersgruppen 20-40 år, med totalt antrum follikkelantall > 10, har ikke gjennomgått IUI tidligere, og hadde ≤3 follikler på dagen for utløsningen av eggløsning.

Pasienter med livmorpatologi diagnostisert på TV-ER som fibroid uterus, adenomyose eller endometriom ble ekskludert fra studien.

maksimalt 3 sykluser AV IUI ble gjort. Kontrollert ovariestimulering ble utført ved bruk av klomifensitrat 100 mg fra dag 2 av menstruasjon (etter å ha bekreftet fravær av ovariecyst og endometrietykkelse <5 mm) i 5 dager med gonadotropin HMG (Materna HMG, Emcure) 75 IE hver annen dag fra dag 5 til dagen for eggløsningsutløser. Follikulær overvåking ble startet fra dag 7 basert på hvilken dagen for eggløsningsutløseren ble bestemt. Eggløsning trigger ble planlagt når den største hårsekken diameter var > 18 mm ved hjelp av injeksjon hCG (Materna hCG, Emcure) 5000 IE intramuskulært og IUI ble planlagt 36 timer senere. Mann ble instruert til å gi sædprøven ved onani i en steril bred munnbeholder med avholdenhet på 2-7 dager.

Sædpreparasjon ble gjort ved hjelp av en tetthetsgradientmetode. Sædprøven ble tillatt å væske og deretter lagret over 80/40 (Pureception, Sage IVF, Trumbull, USA) tetthetsgradient i et forhold på 1 : 1 og sentrifugert ved 2000 rpm i 10 min. Supernatanten ble kassert og pelleten ble blandet med 0,5 mL SPM; den ble deretter blandet med 2,5 mL SPM i et annet konisk rør og sentrifugert ved 1500 rpm i 5 minutter. Supernatanten ble kassert og pelleten ble igjen lagdelt med 0,5 mL SPM og spermier fikk lov til å svømme opp ved 37 grader Celsius i 15 minutter. 0,5 mL supernatant legges i et mykt IUI-kateter. Pre-og postwash semen analyse ble gjort ved HJELP AV WHO 2010 retningslinjer. Pasienter med sædparametre som tidligere var normale, men viste seg å være unormale på DAGEN FOR IUI, ble ikke ekskludert fra studien.

IUI ble gjort under transabdominal ultralydveiledning med full blære ved Hjelp Av Wallace soft iui kateter. Pasienten ble bedt om å legge seg ned i svak hode lav stilling i 30 minutter. Luteal fase støtte var i form av mikronisert progesteron vaginal stikkpille 200 mg to ganger daglig i 15 dager. Serum beta hCG ble gjort på dag 15 for å beregne graviditetsraten. Verdier over 100 mIU / mL ble ansett som positive. Ultralyd ble gjort på 7 uker for å bestemme klinisk graviditetsrate (HLR) og fulgt opp til levering for å beregne levende fødselsrate (LBR).

Alder, ekteskapsvarighet, stimuleringsdøgn, antall dominante follikler mer enn 14 mm i diameter, endometrietykkelse, antall sykluser, kroppsmasseindeks (BMI), graviditetsrate, HLR, LBR, total motilfraksjon og % av normal sædmorfologi ble notert. Alle pasientene som hadde en positiv graviditetstest på dag 15 ble vurdert i den «positive» gruppen, mens pasienter som hadde en negativ graviditetstest på dag 15 ble vurdert i den» negative » gruppen og disse to gruppene ble sammenlignet.

Student-test ble brukt på forskjell i gjennomsnitt av kvantitative variabler. Chi-square test ble brukt for å studere forskjellen i frekvens.

3. Resultat

Totalt 146 par har gjennomgått 239 sykluser AV IUI hvorav 27 hadde UPT positiv etter 15 dager. Fire (14,8%) hadde 1.trimester abort mens en (3.7%) var ektopisk og måtte gjennomgå laparoskopisk salpingektomi. 19 (86,3%) var singleton svangerskap og tre (13,6%) var tvillinger. HLR var 11,29% per syklus og 18,4% per par; LBR var 9,2% per syklus. På grunnlag av resultatet av serum beta hCG syklusene ble delt i to grupper: positive og negative.

Demografisk fordeling som ALDER, BMI, varighet av infertilitet, type infertilitet (primær eller sekundær) var den samme blant begge gruppene (positiv og negativ). 172 hadde primær infertilitet, mens 67 hadde sekundær infertilitet. Det var ingen signifikant forskjell i graviditetsraten i tilfeller av primær (10,46%) og sekundær infertilitet (13,43%) gruppe ( verdi 0,503) (Tabell 1).

Parametere Positiv Negativ verdi
Alder (år) 28.15 ± 4.93 28.20 ± 4.22 0.951
Mann alder (år) 32.74 ± 5.9 32.55 ± 4.83 0.856
BMI (kg/m2)) 23.62 ± 3.46 23.42 ± 4.49 0.82
varighet av infertilitet (år) 6.09 ± 3.91 6.12 ± 3.68 0.971
varighet av stimulering (dager) 12.92 ± 2.99 11.43 ± 2.05 0.001
Endometrial tykkelse (cm) 0.8 ± 0.16 0.75 ± 0.18 0.136
antall follikler / sykluser 2.14 ± 1.14 1.91 ± 0.96 0.077
Sæd: total motile fraksjon 10.38 ± 5.44 8.35 ± 4.98 0.05
Sæd: normal morfologi (%) 6.07 ± 1.17 5.8 ± 1.6 0.403
primær infertilitet 18 (10.46) 154 0.503
Sekundær infertilitet 9 (13.43) 58
Syklus nummer
1 23 123 0.045
2 4 64
3 0 25
⁢ verdi betydelig.
Tabell 1
Beskrivende variabler for 239 iui-sykluser.

det var en avtagende trend i graviditetsraten med økende alder fra 13.7% i <25 år til 10,22% i aldersgruppen 30-34 år, men den økte noe i aldersgruppen > 35 år, selv om forskjellen ikke var signifikant (verdi 0,93).

Det var 146 første behandlingssykluser, 68 andre behandlingssykluser og 25 tredje behandlingssykluser. Klinisk graviditet var 15,75% og 5,88% per syklus i henholdsvis første og andre syklus, mens ingen ble unnfanget i tredje syklus. Denne forskjellen var signifikant med en verdi på 0,045. Så blant de oppfattede pasientene 85,19% oppfattet i løpet av første syklus mens bare 14.81% unnfanget i løpet av 2. syklus og ingen i løpet av 3. syklus.

Antall dominante follikler () og endometrietykkelse () på utløserdagen var like i begge gruppene. Det var 7 pasienter som hadde ET < 5 mm; ingen av dem unnfanget, men funnet var ikke signifikant. Varigheten av stimuleringen var imidlertid signifikant lengre i den oppfattede gruppen () sammenlignet med den ikke-oppfattede gruppen () med en verdi på 0,037.

Sædparametere som total motilfraksjon og morfologi var like i begge gruppene ( verdi 0,05 og 0,403, resp.).

4. Diskusjon

ifølge practice committee Of American Society For Reproductive Medicine, retningslinjer har blitt publisert for grunnleggende ufruktbarhet workup . De har inkludert eggløsningsvurdering, hysterosalpingogram, ektemannsædanalyse, livmorhulevurdering og, hvis indisert, tester for ovariereserve og laparoskopi . Uforklarlig infertilitet er dermed en diagnose av utelukkelse når den grunnleggende ufruktbarhet workup er funnet å være normal. Behandling av uforklarlig infertilitet er ofte empirisk da det ikke er noen spesifikk behandling for en bestemt defekt eller funksjonsnedsettelse. De ulike behandlingsmodaliteter som er tilgjengelige er forventet behandling (planlagt samleie med livsstilsendringer), ovariestimulering med enten klomifensitrat (CC) ELLER CC med gonadotropiner eller bare gonadotropiner etterfulgt av intrauterin inseminasjon og in vitro befruktning. Eggløsning stimulering uten IUI har blitt motet i det siste fordi en kombinert analyse av bevisene viste at 40 sykluser av eggløsning induksjon uten IUI var nødvendig for å oppnå 1 ekstra graviditet . Den teoretiske årsaken til eggstokkstimulering hos en allerede eggløsende pasient er å overvinne de subtile eggløsningsfeilene som ikke kan diagnostiseres på grunn av begrensning av tilgjengelige tester; samtidig øker antall follikler sjansene for befruktning og påfølgende graviditet. Intrauterin inseminasjon innebærer innføring av forberedt sædprøve i livmorhulen direkte og dermed omgå enhver udiagnostisert livmorhalsfaktor og samtidig øke konsentrasjonen av motile spermier nær selve stedet for befruktning, det vil si egglederen. Dermed har den kombinerte tilnærmingen til ovariestimulering med IUI vist seg å være nyttig. Asrm practice committee har publisert en analyse av tidligere tilgjengelige data for å studere kostnadseffektiviteten til de ulike behandlingsalternativene for pasienter med uforklarlig infertilitet . Analysen viste at som graviditet rate / syklus øker så gjør behandlingen kostnaden. IVF har vist seg å være forbundet med en høyere levende fødsel, men på grunn av økonomiske, sosiale eller personlige grunner kan pasienten velge et billigere og mindre invasivt alternativ. En Cochrane anmeldelse Av Pandian et al. HAR nevnt AT IVF har høyere levende fødsel sammenlignet med forventet ledelse, ustimulert iui og iui + gonadotropiner (forbehandlet med klomifen + iui), men i behandling-naï pasienter er det ingen avgjørende bevis på forskjell i levende fødsel MELLOM IVF og IUI + gonadotropiner/klomifen . Basert på parfaktorer som alder, varighet av infertilitet, eggstokkreserver og tidligere behandlingshistorikk, må behandlingsplanen individualiseres. Så for uforklarlig infertilitet KAN IUI gjøres for å gi pasienten den tiden de trenger før de går videre TIL IVF samtidig som det gir en respektabel sjanse for graviditet. Antall sykluser som bør anbefales før du går videre TIL IVF har vært et spørsmål om debatt som kumulative graviditet renteøkninger med antall IUI forsøk. Det er bevis som tyder på at antall iui-studier bør begrenses til 3, da graviditetsraten per syklus er svært lav etter 3 .syklus.

Det er et annet tema for debatt om single versus double iui; flere studier har blitt gjort, men de fleste av dem inkluderte alle årsaker til infertilitet. Noen av studiene har funnet forbedring i graviditetsraten, men de fleste av de randomiserte studiene har nektet noen fordel da det ikke er statistisk signifikans; derfor har vi i den foreliggende studien gjort enkelt IUI per syklus.

målet med denne studien var å studere virkningen av ulike prognostiske faktorer på graviditetsraten i tilfeller av uforklarlig infertilitet, slik at den kan hjelpe til med rådgivning av pasienter, samt å bestemme riktig behandlingsalternativ tilgjengelig basert på pasientfaktorer.

i denne studien var graviditetsraten per syklus 11%. Isa et al. fant graviditet rate på 8,45% i tilfeller av uforklarlig infertilitet. Ashrafi et al. graviditetsraten per syklus var 19,9%; de beste resultatene ble funnet hos pasienter med uforklarlig, primær infertilitet, mindre enn 5 års varighet, OG IMC (inseminert motil sædkvalitet) > 30 × 106 .

parets Alder, spesielt kvinnelig alder, har vist seg å være en viktig prediktor i Mange studier Som Montanaro Gauci et al. I 2001 og amigos-rettssaken i 2016 . Basert på disse studiene ble det antatt at fremskreden alder negativt påvirker oocyttnummer, oocyttkvalitet, corpus luteal funksjon og endometrium og dermed reduserer graviditetsraten. Men studie Av Isa et al. i 2014 fant ingen sammenheng med graviditet rate med alder lik vår studie. Den mulige forklaringen kan være at pasientene var < 40 år i vår studie, og at ovariestimulering forbedrer follikkel – og endometrieutviklingen, og den resulterende corpus luteum av god kvalitet forhindrer lutealfasefeil.

varighet av infertilitet er en annen prognostisk faktor studert med motstridende funn i ulike studier. Hansen et al. Et al., Tomlinson et al., Og Ashrafi et al. i sine uavhengige studier fant langvarig varighet av infertilitet å være assosiert med redusert suksessrate. I likhet med den foreliggende studien, Zainul et al. Og Tay et al. fant ingen betydning forbundet med varigheten av infertilitet .

Multifollikulær vekst har vist seg å være forbundet med forbedrede sjanser for graviditet i studier Av Nuojua-Huttunen et al., [email protected] et al., Og Dickey et al. . Men multifollikulær vekst er forbundet med risiko for flere graviditeter, så syklusen avbrytes hvis > 3 follikler er dominerende (>14 mm). I den foreliggende studien var antall dominerende follikler / sykluser ( versus) mer blant pasientene som ble gravid, men forskjellen var ikke signifikant. 13,6% av svangerskapene var tvillinger.

Kroppsmasseindeks har også blitt studert som en prognostisk faktor. Fedme har vist seg å være assosiert med anovulatorisk infertilitet på grunn av endringer i følsomhet overfor insulin og androgen som påvirker hormonmiljøet. I studien Av Wang et al. Og Dodson og Haney ingen tilknytning TIL BMI ble funnet som ligner på vår studie (verdi 0,08). Den mulige årsaken kan være at våre studietilfeller ikke var anovulatoriske .

Endometrietykkelsen ble funnet å være noe høyere hos de som unnfanget (0,8 versus 0,7; verdi 0,748), men forskjellen var ikke signifikant. Lignende funn ble funnet ved tidligere studier ; men andre har funnet endometrietykkelse for å være en betydelig faktor . 87 pasienter hadde endometrietykkelse mindre enn 7 på dagen trigger hvorav 6 unnfanget (graviditet rate 6,8%). Blant de som ble unnfanget i den tynne et-gruppen (< 7 mm)var gjennomsnittlig varighet av stimulering 13 dager, mens de som ikke ble gravid, ble stimulert i gjennomsnitt 10,8 dager, så kanskje som varigheten av stimuleringen økte, reduserte den negative effekten av klomifen på endometrium.

blant mannlige faktorer ble total motil fraksjon og morfologi studert, men ingen signifikant forskjell (verdi på 0,05 og 0,403, resp.) ble funnet lik studie Av Nuojua-Huttunen et al. Den mulige årsaken kan være at i uforklarlig ufruktbarhet gruppe menn var normozoospermic .

Antall iui-sykluser har vist seg å være signifikant med en verdi på 0,045; de fleste pasientene ble unnfanget i løpet av 1. syklus mens de resterende ble unnfanget i 2. syklus og ingen ble unnfanget i 3. syklus (Tabell 1). Den viktigste svakheten i denne studien er den lille prøvestørrelsen og den høye frafallsfrekvensen, da svært få pasienter ble fulgt opp til tredje syklus. En høy frafallsrate kan skyldes mulig endring av planen da pasienten er misfornøyd med behandlingen og frustrert med gjentatte sykehusbesøk for injeksjon og follikulær overvåking. Land et al. studerte årsakene til frafall I IVF-programmet på et senter hvor behandlingen var gratis for de tre første syklusene.

Frafall var 26%, 33% og 66% etter henholdsvis 1., 2. og 3. syklus. Det ble sett at frafallet etter 1. to sykluser skyldtes dårlig prognose, mens det etter tredje syklus skyldtes økonomiske årsaker.

Varighet av stimulering ble funnet å være signifikant assosiert med suksess (). dager var gjennomsnittlig varighet av stimulering blant de som unnfanget; det vil si at når eggløsningen skjedde rundt tidspunktet for naturlig syklus, var follikkelveksten optimal, og sannsynligvis var endometriumet i fase med det utviklende embryoet med bedre mottakelighet og dermed bedre graviditetshastighet.

i vår studie ble det observert en trend mot reduksjon i suksessrate med økende kvinnelig alder (Tabell 2), selv om suksessraten var litt bedre i >35 års aldersgruppe sammenlignet med 30-35 år; det kan skyldes den lille utvalgsstørrelsen i denne gruppen () at forskjellen ikke var statistisk signifikant. Imidlertid har mange studier dokumentert en betydelig nedgang i suksessraten utover 40 år, med rapporterte levendefødte så lave som 1, 4% .

Alder (år) Positiv Negativ Graviditetsrate verdi
<25 7 44 13.7% 0.936
25-29 9 74 10.84%
30-34 9 79 10.22%
≥35 2 15 11.76%
Tabell 2
Aldersmessig beskrivelse av IUI-utfall.

det ville være nyttig for par og klinikere om en prediksjonsmodell for IUI kunne utarbeides. En slik prediksjonsmodell for graviditet etter IUI har blitt validert eksternt Av Leushuis et al., men det mangler fortsatt konsekvensanalysen; det har også dårlig diskriminering (AUC 0.59) . Hvis en prediksjonsmodell kan utvikles i fremtiden, som er nøyaktig og presis, vil det bidra til å utvikle retningslinjer for løpet av infertilitetsbehandling basert på ulike faktorer av paret.

begrensningen i denne studien var AT lh-stigning ikke ble beregnet for å planlegge tidspunktet for utløsningen av eggløsning.

5. Konklusjon

Behandling av uforklarlig infertilitet uten kjent årsak er ofte vanskelig. COS med IUI og IVF gir bedre sjanser til suksess sammenlignet med forventet ledelse. I vår studie ble ulike faktorer for COS/IUI studert, hvor varighet av stimulering og antall behandlingssykluser ble funnet å signifikant forutsi suksessen. Den totale graviditetsraten per syklus i vår studie var 11,29% mens levende fødselsrate var 9,2% og 86,3% var singleton graviditeter. De fleste av de andre variablene viste seg ikke å ha noen betydning. MED en lav suksessrate sett i COS med IUI i tilfeller av uforklarlig infertilitet, SYNES IVF å være en logisk behandling av valg, spesielt for pasienter som kommer fra lang avstand til et tertiært omsorgssenter hvor gjentatte sykehusbesøk for flere iui-sykluser kanskje ikke er mulige. En godt formulert prediksjonsmodell vil hjelpe til med beslutningsprosesser for både behandlende lege og par basert på de tilstedeværende faktorene.

Konkurrerende Interesser

forfatterne erklærer at det ikke er konkurrerende interesser når det gjelder publisering av denne artikkelen.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.