Site Overlay

Zwangerschapsvoorspellers na intra-uteriene inseminatie in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid: een prospectieve studie

Abstract

Inleiding. Doel van de studie was het effect van verschillende prognostische factoren te vinden in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid die gecontroleerde ovariële stimulatie (COS) met intra-uteriene inseminatie (IUI) ondergingen. Methode. 146 gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid werden opgenomen. Een maximum van 3 cycli van IUI werden gedaan met clomiphene-Citraat / HMG. Ovulatie werd gegeven wanneer de grootste follikeldiameter >18 mm was, en IUI werd 36 uur later gepland. Luteale fase ondersteuning werd gegeven gedurende 15 dagen, urine zwangerschapstest werd gedaan op dag 15, echografie werd gedaan op 7 weken, en de zwangerschap werd gevolgd tot de bevalling. Resultaat. Een totaal van 146 paren hebben 239 cycli van IUI ondergaan, waarvan 27 positief na 15 dagen had UPT. 14,8% had abortus in het 1e trimester, terwijl 3,7% ectopisch was. 86,3% was eenlingzwangerschap en 13,6% was een tweeling. Reanimatie was 11,29% per cyclus en 18,4% per paar; LBR was 9,2% per cyclus. Afgezien van de duur van de stimulatie () en het aantal behandelingscycli () hadden geen andere factoren een significante prognostische waarde. Conclusie. Voor onverklaarbare onvruchtbaarheid, IUI kan worden gedaan om patiënten te voorzien van de tijd die ze nodig hebben voordat ze naar IVF terwijl het verstrekken van een respectabele kans op zwangerschap.

1. Inleiding

onverklaarbare onvruchtbaarheid is een kwellende toestand voor het subfertiel paar omdat de clinicus vaak niet in staat is om een definitieve en aantoonbare oorzaak van onvruchtbaarheid te geven of om een concrete aanpak voor dezelfde onvruchtbaarheid te bieden. De rol van ovulatie-inductie bij geplande geslachtsgemeenschap is controversieel bij reeds ovulerende patiënten. Gecontroleerde ovariële stimulatie (COS) met homologe intra-uteriene inseminatie (IUI) of in-vitrofertilisatie (IVF) werden enkele van de beschikbare behandelingsopties. In de meeste gevallen is de afwezigheid van bevruchting of implantatie verantwoordelijk gehouden voor de afwezigheid van zwangerschap en bijgevolg wordt IVF beschouwd als een logische keuze van de behandeling. Deze aanpak wordt vaak als te agressief ervaren in landen als India waar in-vitrofertilisatie nog geen universele acceptatie vindt. IVF is ook een duurdere behandeling die misschien helemaal geen optie is voor een significant percentage van de Indiase subfertielpopulatie; de beschikbaarheid van IVF-faciliteit is ook een grote belemmering voor het verstrekken van deze optie aan gevallen waarin het is aangewezen. Gezien de bovenstaande factoren is IUI in een aanzienlijk aantal gevallen vaak de meest praktische behandelingskeuze voor zowel de behandelend arts als het echtpaar alvorens over te gaan naar IVF. IUI is een relatief minder dure en minder invasieve procedure; het is gebaseerd op het principe van “het verhogen van het aantal gameten (sperms en eicellen) op de juiste plaats op het juiste moment.”Het succespercentage van gecontroleerde ovariële stimulatie (COS) met intra-uteriene inseminatie (IUI) varieert tussen 8 en 22% . Verschillende prognostische factoren zoals leeftijd van het paar, duur van onvruchtbaarheid, BMI, sperma parameters, duur van stimulatie, en endometrium dikte zijn bestudeerd in het verleden om hun effect op succes tarief te vinden. Nochtans omvatten de meeste studies alle aanwijzingen voor IUI zoals milde mannelijke factor, endometriosis, anovulation, en cervicale factoren. De volgende studie werd uitgevoerd om de prognostische factoren te vinden in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid die cos met IUI ondergingen.

2. Materiaal en methoden

tussen januari 2014 en Dec 2015 werd een prospectieve studie uitgevoerd in het departement Reproductieve Geneeskunde in een Centrum voor tertiaire zorg. Patiënten met onverklaarbare onvruchtbaarheid die COS met IUI ondergingen, werden in de studie opgenomen. Goedkeuring voor de studie werd verkregen van de ethische commissie.Onverklaarbare onvruchtbaarheid werd gedefinieerd als gevallen waarin de basale onvruchtbaarheid workup (ovulatoire cycli, normale uteriene holte, ten minste één patent tube op hysterosalpingografie of laparoscopie, en normale sperma parameters volgens WHO 2010 criteria) normaal bleek te zijn.

patiënten in de studie waren gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid in de leeftijdsgroep 20-40 jaar, met een totaal aantal antrale follikels >10, die in het verleden geen IUI hebben ondergaan en ≤3 follikels hadden op de dag waarop de ovulatie werd geactiveerd.

patiënten met uteruspathologie gediagnosticeerd op TV ‘ s zoals vleesbomen, adenomyose of endometrioom werden uitgesloten van de studie.

er werden maximaal 3 cycli IUI uitgevoerd. Gecontroleerde ovariale stimulatie werd gedaan met clomifeencitraat 100 mg vanaf DAG 2 van de menstruatie (na bevestiging van afwezigheid van ovariale cyste en endometriumdikte < 5 mm) gedurende 5 dagen met gonadotropine HMG (Materna HMG, Emcure) 75 IE Elke om de dag vanaf DAG 5 tot de dag van de ovulatie trigger. Folliculaire monitoring werd gestart vanaf dag 7, op basis waarvan de dag van de ovulatie trigger werd bepaald. De ovulatietrigger was gepland wanneer de grootste follikeldiameter >18 mm was met gebruikmaking van 5000 IE intramusculaire injectie hCG (Materna hCG, Emcure) en de IUI was 36 uur later gepland. De man kreeg de opdracht om het sperma monster te geven door masturbatie in een steriele brede mond container met onthouding van 2-7 dagen.

het sperma werd bereid met behulp van een dichtheidsgradiëntmethode. Het spermamonster werd vloeibaar gemaakt en vervolgens gelaagd over een dichtheidsgradiënt van 80/40 (Pureception, Sage IVF, Trumbull, USA) in een verhouding van 1 : 1 en gecentrifugeerd bij 2000 tpm gedurende 10 minuten. Het supernatant werd weggegooid en de pellet werd gemengd met 0,5 mL SPM; het werd vervolgens gemengd met 2,5 mL SPM in een andere conische buis en gecentrifugeerd bij 1500 rpm gedurende 5 minuten. Het supernatant werd weggegooid en de pellet werd opnieuw gelaagd met 0,5 mL SPM en sperms mochten 15 minuten bij 37 graden Celsius omhoog zwemmen. 0,5 mL supernatant wordt geladen in een zachte IUI katheter. Pre – en postwash sperma analyse werd gedaan met behulp van Who 2010 richtlijnen. Patiënten met spermaparameters die voorheen normaal waren maar die op de dag van IUI abnormaal bleken te zijn, werden niet uitgesloten van het onderzoek.

IUI werd uitgevoerd onder transabdominale echografie begeleiding met volledige blaas met behulp van Wallace soft IUI katheter. De patiënt werd gevraagd om 30 minuten in lichte hoofdpositie te gaan liggen. Ondersteuning in de luteale fase was in de vorm van gemicroniseerde progesteron vaginale zetpil 200 mg tweemaal daags gedurende 15 dagen. Serum beta hCG werd gedaan op dag 15 om de zwangerschap te berekenen. Waarden boven 100 mIU / mL werden als positief beschouwd. Echografie werd gedaan op 7 weken om het klinische zwangerschapspercentage (reanimatie) te bepalen en gevolgd tot de bevalling om het levend Geboortecijfer (LBR) te berekenen.

leeftijd, duur van het huwelijk, dagen van stimulatie, aantal dominante follikels met een diameter van meer dan 14 mm, endometriumdikte, aantal cycli, body mass index (BMI), zwangerschapspercentage, reanimatie, LBR, totale beweeglijke fractie en % normale spermamorfologie werden waargenomen. Alle patiënten met een positieve zwangerschapstest op dag 15 werden beschouwd in de” positieve “groep, terwijl patiënten met een negatieve zwangerschapstest op dag 15 werden beschouwd in de” negatieve ” groep en deze twee groepen werden vergeleken.

Student ‘ s-test werd toegepast op verschil in gemiddelde van kwantitatieve variabelen. Chi-kwadraat test werd toegepast om het verschil in frequentie te bestuderen.

3. Resultaat

in totaal hebben 146 koppels 239 cycli IUI ondergaan, waarvan 27 na 15 dagen positief waren. Vier (14,8%) hadden abortus in het 1e trimester, terwijl één (3.7%) was ectopisch en moest laparoscopische salpingectomie ondergaan. 19 (86,3%) waren eenlingzwangerschappen en drie (13,6%) waren tweelingen. Reanimatie was 11,29% per cyclus en 18,4% per paar; LBR was 9,2% per cyclus. Op basis van het resultaat van serum beta hCG werden de cycli verdeeld in twee groepen: positief en negatief.

demografische verdeling zoals leeftijd, BMI, duur van onvruchtbaarheid, type onvruchtbaarheid (Primair of secundair) was hetzelfde tussen beide groepen (positief en negatief). 172 waren van primaire onvruchtbaarheid terwijl 67 van secundaire onvruchtbaarheid waren. Er was geen significant verschil in het zwangerschapspercentage in gevallen van primaire (10,46%) en secundaire onvruchtbaarheid (13,43%) groep ( waarde 0,503) (Tabel 1).

Parameters Positieve Negatieve waarde
Leeftijd (jaar) 28.15 ± 4.93 28.20 ± 4.22 0.951
Man leeftijd (in jaren) 32.74 ± 5.9 32.55 ± 4.83 0.856
BMI (kg/m2) 23.62 ± 3.46 23.42 ± 4.49 0.82
de Duur van de onvruchtbaarheid (jaar) 6.09 ± 3.91 6.12 ± 3.68 0.971
Duur van de stimulatie (dagen) 12.92 ± 2.99 11.43 ± 2.05 0.001
Endometrium-dikte (cm) 0.8 ± 0.16 0.75 ± 0.18 0.136
Aantal follikels/cycli 2.14 ± 1.14 1.91 ± 0.96 0.077
Sperma: de totale beweeglijk fractie 10.38 ± 5.44 8.35 ± 4.98 0.05
Sperma: normale morfologie (%) 6.07 ± 1.17 5.8 ± 1.6 0.403
Primaire onvruchtbaarheid 18 (10.46) 154 0.503
Secundaire onvruchtbaarheid 9 (13.43) 58
Cyclus aantal
1 23 123 0.045
2 4 64
3 0 25
⁢ waarde significant.
Tabel 1
beschrijvende variabelen voor 239 IUI-cycli.

er was een dalende trend in het zwangerschapspercentage met een toenemende leeftijd vanaf 13 jaar.7% in de leeftijd van < 25 jaar tot 10,22% in de leeftijdscategorie van 30-34 jaar, maar het is licht gestegen in de leeftijdscategorie van >35 jaar, hoewel het verschil niet significant was ( waarde 0,93).Er waren 146 eerste-behandelingscycli, 68 tweede-behandelingscycli en 25 derde-behandelingscycli. Het aantal klinische zwangerschappen was 15,75% en 5,88% per cyclus tijdens respectievelijk de eerste en de tweede cyclus, terwijl geen enkele zwanger werd tijdens de derde cyclus. Dit verschil was significant met een waarde van 0,045. Dus onder de verwekt patiënten 85,19% verwekt tijdens de eerste cyclus, terwijl slechts 14.81% werd verwekt tijdens de 2e cyclus en geen tijdens de 3e cyclus.

aantal dominante follikels () en endometriumdikte () op de dag van de trigger waren vergelijkbaar in beide groepen. Er waren 7 patiënten met een ET < 5 mm; geen van hen werd verwekt, maar de bevinding was niet significant. De duur van de stimulatie was echter significant langer in de geconcipieerde groep () in vergelijking met de niet-ontvangen groep () met een waarde van 0,037.

spermaparameters zoals de totale beweeglijke fractie en de morfologie waren vergelijkbaar in beide groepen (waarde 0,05 en 0,403, resp.).

4. Discussie

volgens het practice committee van de American Society for Reproductive Medicine zijn richtlijnen gepubliceerd voor basis onvruchtbaarheid workup . Ze omvatten ovulatie beoordeling, hysterosalpingogram, man sperma analyse, baarmoederholte beoordeling, en, indien aangegeven, tests voor ovariële reserve en laparoscopie . Onverklaarbare onvruchtbaarheid is dus een diagnose van uitsluiting wanneer de basis onvruchtbaarheid workup normaal blijkt te zijn. De behandeling van onverklaarbare onvruchtbaarheid is vaak empirisch omdat er geen specifieke behandeling is voor een specifiek defect of functiestoornis. De diverse beschikbare modaliteiten van behandeling zijn aanstaande behandeling (geplande geslachtsgemeenschap met levensstijlveranderingen), ovariële stimulatie met of clomifeencitraat (CC) of CC met gonadotropins of slechts gonadotropins gevolgd door intra-uteriene inseminatie, en in vitro fertilisatie. De stimulatie van de ovulatie zonder IUI is de laatste tijd ontmoedigd omdat een gecombineerde analyse van het bewijsmateriaal toonde dat 40 cycli van ovulatieinductie zonder IUI werden vereist om 1 extra zwangerschap te bereiken . De theoretische reden achter ovariële stimulatie bij een reeds ovulerende patiënt is om de subtiele ovulatoire defecten te overwinnen die niet kunnen worden gediagnosticeerd wegens beperking van de beschikbare tests; tezelfdertijd zal het verhogen van het aantal follikels de kansen van bevruchting en de daaropvolgende zwangerschapspercentages verhogen. Intra-uteriene inseminatie omvat de introductie van voorbereid sperma monster in de baarmoederholte direct dus het omzeilen van elke niet-gediagnosticeerde cervicale factor en tegelijkertijd het verhogen van de concentratie van beweeglijke zaadcellen in de buurt van de werkelijke plaats van bevruchting, dat wil zeggen de eileider. Aldus is de gecombineerde benadering van ovariële stimulatie met IUI gevonden om nuttig te zijn. Het ASRM practice committee heeft een analyse gepubliceerd van de eerder beschikbare gegevens om de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelingsopties voor patiënten met onverklaarbare onvruchtbaarheid te bestuderen . De analyse toonde aan dat naarmate de zwangerschapsfrequentie/cyclus toeneemt, ook de behandelingskosten toenemen. IVF is gevonden te worden geassocieerd met een hogere levende geboorte, maar als gevolg van financiële, sociale, of persoonlijke redenen patiënt zou kunnen kiezen voor een minder dure en minder invasieve optie. Een Cochrane review door Pandian et al. heeft vermeld dat IVF hogere levende geboorte heeft in vergelijking met aanstaande behandeling, ongestimuleerde IUI, en IUI + gonadotropins (voorbehandeld met clomiphene + IUI) maar in behandelingsnaïeve patiënten is er geen overtuigend bewijs van verschil in levende geboorte tussen IVF en IUI + gonadotropins/clomiphene . Gebaseerd op de factoren van de paren zoals leeftijd, duur van onvruchtbaarheid, ovariumreserve, en eerdere behandelingsgeschiedenis, moet het behandelplan worden geïndividualiseerd. Dus voor onverklaarbare onvruchtbaarheid IUI kan worden gedaan om de patiënt te voorzien van de tijd die ze nodig hebben voordat ze naar IVF terwijl het verstrekken van een respectabele kans op zwangerschap. Het aantal cycli dat moet worden geadviseerd alvorens over te gaan naar IVF is een kwestie van debat geweest aangezien de cumulatieve zwangerschapsratio met het aantal IUI pogingen toeneemt. Er is bewijs dat suggereert dat het aantal IUI proeven moet worden beperkt tot 3 als de zwangerschap per cyclus is zeer laag na de 3e cyclus .

er is een ander onderwerp van discussie over single versus double IUI; verschillende studies zijn gedaan, maar de meeste van hen opgenomen alle oorzaken van onvruchtbaarheid. Sommige studies hebben verbetering in zwangerschapstarief gevonden maar de meeste gerandomiseerde proeven hebben om het even welk voordeel ontkend aangezien er geen statistische significantie is ; daarom hebben wij in de huidige studie één IUI per cyclus gedaan.

het doel van deze studie was het effect te bestuderen van verschillende prognostische factoren op het zwangerschapspercentage in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid, zodat het kan helpen bij het adviseren van patiënten en het beslissen van de geschikte beschikbare behandelingsoptie op basis van patiëntfactoren.

in het huidige onderzoek was het zwangerschapspercentage per cyclus 11%. Isa et al. gevonden zwangerschapspercentage van 8,45% in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid. Ashrafi et al. het percentage zwangerschappen per cyclus bedroeg 19,9%; de beste resultaten werden gevonden bij patiënten met onverklaarde primaire onvruchtbaarheid, die minder dan 5 jaar duurden, en IMC (geïnsemineerd motiel sperma aantal) > 30 × 106 .

de leeftijd van het echtpaar, in het bijzonder de leeftijd van de vrouw, is een belangrijke voorspeller gebleken in vele studies zoals Montanaro Gauci et al. in 2001 en amigos trial in 2016 . Op basis van deze studies werd aangenomen dat de voortschrijdende leeftijd een negatief effect heeft op het aantal eicellen, de kwaliteit van de eicellen, de Corpus luteale functie en het endometrium en dus het zwangerschapspercentage verlaagt. Echter studie door Isa et al. in 2014 vond geen associatie van zwangerschap tarief met leeftijd vergelijkbaar met onze studie. De mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de patiënten <40 jaar in onze studie waren en dat ovariële stimulatie de follikel-en endometriumontwikkeling verbetert en dat het resulterende corpus luteum van goede kwaliteit de luteale fase defect voorkomt.De duur van onvruchtbaarheid is een andere prognostische factor die in verschillende studies met tegenstrijdige bevindingen is onderzocht. Hansen et al., Kamath et al., Tomlinson et al., en Ashrafi et al. in hun onafhankelijke studies bleek langdurige duur van onvruchtbaarheid te worden geassocieerd met een verlaagd succespercentage. Vergelijkbaar met de huidige studie, Zainul et al. en Tay et al. vond geen enkele betekenis geassocieerd met duur van onvruchtbaarheid .Uit studies van Nuojua-Huttunen et al.is gebleken dat multifolliculaire groei in verband wordt gebracht met een betere kans op zwangerschap., Ibérico et al. en Dickey et al. . Maar multifolliculaire groei gaat gepaard met het risico op meerlingzwangerschap, dus de cyclus wordt geannuleerd als >3 follikels dominant zijn (>14 mm). In deze studie was het aantal dominante follikels/cycli ( versus ) groter bij de patiënten die zwanger werden, maar het verschil was niet significant. 13,6% van de zwangerschappen waren tweelingen.

Body mass index is ook onderzocht als prognostische factor. De Zwaarlijvigheid is gevonden om met anovulatory onvruchtbaarheid toe te schrijven aan de veranderingen in gevoeligheid aan insuline en androgen worden geassocieerd die hormonaal milieu beà nvloedt. In studie door Wang et al. en Dodson en Haney geen associatie met BMI werd gevonden die vergelijkbaar is met onze studie (waarde 0,08). De mogelijke reden zou kunnen zijn dat onze studiegevallen niet anovulatoir waren .

endometriumdikte bleek iets hoger te zijn bij degenen die zwanger werden (0,8 versus 0,7; waarde 0,748) maar het verschil was niet significant. Soortgelijke bevindingen werden gevonden in eerdere studies; andere hebben echter endometriumdikte een significante factor gevonden . 87 patiënten hadden een endometriumdikte van minder dan 7 op de dag van de trigger, waarvan 6 zwanger werden (zwangerschapspercentage 6,8%). Bij degenen die zwanger werden in de dunne ET-groep (<7 mm) was de gemiddelde duur van de stimulatie 13 dagen, terwijl degenen die geen zwanger werden gemiddeld 10,8 dagen werden gestimuleerd, dus misschien nam het negatieve effect van clomifeen op het endometrium af naarmate de duur van de stimulatie toenam.

onder de mannelijke factoren werden de totale motiele fractie en de morfologie bestudeerd, maar geen significant verschil ( waarde van 0,05 en 0,403, resp.) werd gevonden vergelijkbaar met studie door Nuojua-Huttunen et al. De mogelijke reden zou kunnen zijn dat in de onverklaarbare onvruchtbaarheidsgroep de mannetjes normozoöspermisch waren .

Aantal IUI-cycli bleek significant te zijn met een waarde van 0,045; de meeste patiënten kregen een bevruchting tijdens de 1e cyclus, de overige patiënten kregen een bevruchting in de 2e cyclus en geen enkele kreeg een bevruchting tijdens de 3e cyclus (Tabel 1). De belangrijkste zwakte van deze studie is de kleine steekproefgrootte en de hoge uitval als zeer weinig patiënten werden gevolgd tot de derde cyclus. Een hoog uitvalpercentage kan het gevolg zijn van de mogelijke wijziging van het plan, aangezien de patiënt ontevreden is over de behandeling en gefrustreerd is door herhaalde ziekenhuisbezoeken voor injectie en folliculaire monitoring. Land et al. onderzocht de redenen voor uitval in IVF-programma in een centrum waar de behandeling Gratis was voor de eerste drie cycli.Het uitvalpercentage was 26%, 33% en 66% na respectievelijk de 1e, 2e en 3e cyclus. Men zag dat uitval na 1st twee cycli was te wijten aan slechte prognose, terwijl na de derde cyclus was te wijten aan financiële redenen.

duur van de stimulatie bleek significant geassocieerd te zijn met succes (). dagen was de gemiddelde duur van stimulatie onder degenen die bedacht; dat wil zeggen, toen de ovulatie rond de tijd van natuurlijke cyclus voorkwam was de follikelgroei optimaal en waarschijnlijk was het endometrium in-fase met het zich ontwikkelende embryo met betere ontvankelijkheid en vandaar betere zwangerschapstarief.

in onze studie werd een trend waargenomen in de richting van een daling van het slagingspercentage bij toenemende vrouwelijke leeftijd (Tabel 2), hoewel het slagingspercentage iets beter was in de leeftijdsgroep >35 jaar in vergelijking met 30-35 jaar; het kan te wijten zijn aan de kleine steekproefgrootte in deze groep () dat het verschil statistisch niet significant was. Veel studies hebben echter een significante daling van het slagingspercentage na de leeftijd van 40 jaar gedocumenteerd, met gerapporteerde levendgeborenen die zo laag zijn als 1,4% .

Leeftijd (jaar) Positieve Negatieve Zwangerschap tarief waarde
<25 7 44 13.7% 0.936
25-29 9 74 10.84%
30-34 9 79 10.22%
≥35 2 15 11.76%
Tabel 2
Leeftijd-wise beschrijving van IUI resultaten.

het zou nuttig zijn voor de paren en clinici als een voorspellingsmodel voor IUI zou kunnen worden bedacht. Een dergelijk voorspellingsmodel voor zwangerschap na IUI is extern gevalideerd door Leushuis et al., maar het ontbreekt nog steeds aan de impactanalyse; het heeft ook een slechte discriminatie (AUC 0,59) . Als in de toekomst een voorspellingsmodel zou kunnen worden ontwikkeld, dat nauwkeurig en nauwkeurig is, zou het helpen om richtlijnen te ontwikkelen met betrekking tot het verloop van onvruchtbaarheid behandeling op basis van verschillende factoren van het paar.

de beperking van deze studie was dat de LH-piek niet werd berekend om het tijdstip van de ovulatie-trigger te plannen.

5. Conclusie

behandeling van onverklaarde onvruchtbaarheid zonder bekende oorzaak is vaak moeilijk. COS met IUI en IVF biedt betere kansen op succes in vergelijking met verwacht management. In onze studie werden verschillende factoren voor COS/IUI bestudeerd waarvan de duur van de stimulatie en het aantal behandelingscycli het succes significant voorspelden. Het totale zwangerschapscijfer per cyclus in onze studie was 11,29% terwijl het levend Geboortecijfer 9,2% was en 86,3% singleton zwangerschappen. De meeste andere variabelen bleken geen betekenis te hebben. Met een laag succespercentage gezien bij COS met IUI in gevallen van onverklaarbare onvruchtbaarheid, lijkt IVF een logische behandeling van keuze te zijn, vooral voor patiënten die van lange afstand naar een tertiaire zorgcentrum komen waar herhaalde ziekenhuisbezoeken voor meerdere IUI cycli mogelijk niet mogelijk zijn. Een goed geformuleerd voorspellingsmodel zou helpen bij de besluitvorming voor zowel de behandelend arts als het echtpaar op basis van de aanwezige factoren.

concurrerende belangen

de auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.