Site Overlay

predictori de sarcină după inseminarea intrauterină în cazurile de infertilitate inexplicabilă: un studiu prospectiv

rezumat

Introducere. Scopul studiului a fost de a găsi efectul diferiților factori prognostici în cazurile de infertilitate inexplicabilă supusă stimulării ovariene controlate (COS) cu inseminare intrauterină (IUI). Metode. Au fost incluse 146 de cazuri de infertilitate inexplicabilă. Au fost efectuate maximum 3 cicluri de IUI cu citrat de clomifen / HMG. Declanșatorul ovulației a fost dat atunci când cel mai mare diametru al foliculului a fost >18 mm, iar IUI a fost planificat 36 de ore mai târziu. Suportul fazei luteale a fost dat timp de 15 zile, testul de sarcină în urină a fost făcut în ziua 15, ultrasonografia a fost făcută la 7 săptămâni, iar sarcina a fost urmărită până la naștere. Rezultate. Un total de 146 de cupluri au suferit 239 de cicluri de IUI, dintre care 27 au avut UPT pozitiv după 15 zile. 14,8% au avut avort în trimestrul 1, în timp ce 3,7% au fost ectopici. 86,3% au fost sarcini singleton și 13,6% au fost gemeni. CPR a fost de 11,29% pe ciclu și 18,4% pe cuplu; LBR a fost de 9,2% pe ciclu. În afară de durata stimulării () și numărul ciclurilor de tratament (), niciun alt factor nu a avut o valoare prognostică semnificativă. Concluzie. Pentru infertilitate inexplicabilă, IUI se poate face pentru a oferi pacienților timpul de care au nevoie înainte de a trece la FIV, oferind în același timp o șansă respectabilă de sarcină.

1. Introducere

infertilitatea inexplicabilă este o stare supărătoare pentru cuplul subfertil, deoarece clinicianul este adesea incapabil să furnizeze o cauză definitivă și demonstrabilă a infertilității sau să ofere o linie concretă de management pentru aceeași. Rolul inducerii ovulației cu actul sexual planificat este controversat la pacienții deja ovulați. Stimularea ovariană controlată (COS) cu inseminare intrauterină omologă (IUI) sau fertilizare in vitro (FIV) au devenit unele dintre opțiunile de tratament disponibile. În majoritatea cazurilor, absența fertilizării sau implantării a fost considerată responsabilă pentru absența sarcinii și, în consecință, FIV este considerată o alegere logică a tratamentului. Această abordare este adesea considerată a fi prea agresivă în țări precum India, unde fertilizarea in vitro nu este încă acceptată universal. FIV este, de asemenea, un tratament mai costisitor, care poate să nu fie deloc o opțiune pentru un procent semnificativ din populația subfertilă indiană; disponibilitatea gata a facilității FIV este, de asemenea, o piedică mare pentru furnizarea acestei opțiuni cazurilor în care este indicată. Având în vedere factorii de mai sus, într-un număr semnificativ de cazuri IUI este adesea cea mai practică alegere de tratament pentru medicul curant, precum și pentru cuplu înainte de a trece la FIV. IUI este o procedură relativ mai puțin costisitoare și mai puțin invazivă; se bazează pe principiul „creșterii numărului de gameți (spermatozoizi și ovocite) la locul potrivit la momentul potrivit.”Rata de succes a stimulării ovariene controlate (COS) cu inseminare intrauterină (IUI) variază între 8 și 22% . Diferiți factori de prognostic, cum ar fi vârsta cuplului, durata infertilității, IMC, parametrii materialului seminal, durata stimulării și grosimea endometrului, au fost studiați în trecut pentru a-și găsi efectul asupra ratei de succes. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au inclus toate indicațiile pentru IUI, cum ar fi factorul masculin ușor, endometrioza, anovulația și factorii cervicali. Următorul studiu a fost realizat pentru a găsi factorii prognostici în cazurile de infertilitate inexplicabilă care au suferit COS cu IUI.

2. Material și metode

un studiu prospectiv a fost realizat în cadrul Departamentului de Medicină Reproductivă la un centru de îngrijire terțiară între ianuarie 2014 și decembrie 2015. Pacienții cu infertilitate inexplicabilă supuși COS cu IUI au fost incluși în studiu. Aprobarea pentru studiu a fost luată de la Comitetul de etică.

infertilitatea inexplicabilă a fost definită ca fiind cazurile în care analiza de bază a infertilității (cicluri ovulatorii, cavitatea uterină normală, cel puțin un tub brevetat pe histerosalpingografie sau laparoscopie și parametrii normali ai materialului seminal conform criteriilor OMS 2010) s-a dovedit a fi normală.

pacienții incluși în studiu au fost cazuri de infertilitate inexplicabilă a grupei de vârstă 20-40 de ani, cu număr total de foliculi antrali > 10, nu au suferit IUI în trecut și au avut 3 foliculi în ziua declanșării ovulației.

pacienții cu patologie uterină diagnosticați pe TVS precum fibromul uterin, adenomioza sau endometriomul au fost excluși din studiu.

s-au efectuat maximum 3 cicluri de IUI. Stimularea ovariană controlată s-a făcut folosind citrat de clomifen 100 mg din ziua 2 a menstruației (după confirmarea absenței chistului ovarian și a grosimii endometrului <5 mm) timp de 5 zile cu gonadotropină HMG (Materna HMG, Emcure) 75 UI în fiecare zi alternativă începând cu ziua 5 până în ziua declanșării ovulației. Monitorizarea foliculară a început din ziua 7 pe baza căreia a fost determinată ziua declanșării ovulației. Declanșarea ovulației a fost planificată atunci când cel mai mare diametru al foliculului a fost >18 mm folosind hCG injectabil (Materna hCG, Emcure) 5000 UI intramuscular și IUI a fost planificat 36 de ore mai târziu. Soțul a fost instruit să dea proba de material seminal prin masturbare într-un recipient steril cu gură largă, cu abstinență de 2-7 zile.

pregătirea materialului seminal s-a făcut folosind o metodă de gradient de densitate. Eșantionul de material seminal a fost lăsat să se lichefieze și apoi stratificat peste 80/40 (pureception, Sage FIV, Trumbull, SUA) gradient de densitate într-un raport de 1 : 1 și centrifugat la 2000 rpm timp de 10 min. Supernatantul a fost aruncat și peleta a fost amestecată cu 0,5 mL SPM; apoi a fost amestecată cu 2,5 mL SPM într-un alt tub conic și centrifugată la 1500 rpm timp de 5 minute. Supernatantul a fost aruncat și peleta a fost din nou stratificată cu 0,5 mL de SPM, iar spermatozoizilor li s-a permis să înoate la 37 de grade Celsius timp de 15 minute. Supernatantul de 0,5 mL este încărcat într-un cateter moale IUI. Analiza materialului seminal Pre-și post-spălare a fost făcută folosind orientările OMS din 2010. Pacienții cu parametri ai materialului seminal anterior normali, dar care s-au dovedit a fi anormali în ziua IUI nu au fost excluși din studiu.

IUI a fost realizat sub orientare ultrasonografie transabdominală cu vezică plină folosind cateterul Wallace soft Iui. Pacientul a fost rugat să se întindă în poziție ușoară cap scăzut timp de 30 de minute. Suportul fazei luteale a fost sub formă de supozitor vaginal cu progesteron micronizat 200 mg de două ori pe zi timp de 15 zile. Beta hCG seric a fost făcut în ziua 15 pentru a calcula rata sarcinii. Valorile peste 100 mUI/mL au fost considerate pozitive. Ultrasonografia a fost făcută la 7 săptămâni pentru a determina rata sarcinii clinice (CPR) și urmată până la naștere pentru a calcula rata natalității vii (LBR).

vârsta, durata căsătoriei, zilele de stimulare, numărul de foliculi dominanți cu diametrul mai mare de 14 mm, grosimea endometrului, numărul de cicluri, indicele de masă corporală (IMC), rata sarcinii, CPR, LBR, fracția motilă totală și % din morfologia normală a spermei au fost observate. Toți pacienții care au avut un test de sarcină pozitiv în ziua 15 au fost luați în considerare în grupul „pozitiv”, în timp ce pacienții care au avut un test de sarcină negativ în ziua 15 au fost luați în considerare în grupul „negativ” și aceste două grupuri au fost comparate.

testul studentului a fost aplicat diferenței de medie a variabilelor cantitative. Testul Chi-pătrat a fost aplicat pentru a studia diferența de frecvență.

3. Rezultat

un total de 146 de cupluri au suferit 239 de cicluri de IUI, dintre care 27 au avut UPT pozitiv după 15 zile. Patru (14,8%) au avut avort în trimestrul 1, în timp ce unul (3).7%) a fost ectopică și a trebuit să fie supusă salpingectomiei laparoscopice. 19 (86,3%) au fost sarcini singleton și trei (13,6%) au fost gemeni. CPR a fost de 11,29% pe ciclu și 18,4% pe cuplu; LBR a fost de 9,2% pe ciclu. Pe baza rezultatelor beta hCG serice ciclurile au fost împărțite în două grupe: pozitive și negative.

distribuția demografică precum vârsta, IMC, durata infertilității, tipul de infertilitate (primară sau secundară) a fost aceeași în ambele grupuri (pozitivă și negativă). 172 au fost de infertilitate primară, în timp ce 67 au fost de infertilitate secundară. Nu a existat nicio diferență semnificativă în rata sarcinii în cazurile de grup primar (10,46%) și infertilitate secundară (13,43%) (valoare 0,503) (Tabelul 1).

parametrii pozitiv negativ valoare
vârsta (ani) 28.15 ± 4.93 28.20 ± 4.22 0.951
vârsta soțului (ani) 32.74 ± 5.9 32.55 ± 4.83 0.856
IMC (kg / m2) 23.62 ± 3.46 23.42 ± 4.49 0.82
durata infertilității (ani) 6.09 ± 3.91 6.12 ± 3.68 0.971
durata stimulării (zile) 12.92 ± 2.99 11.43 ± 2.05 0.001
grosimea endometrului (cm) 0.8 ± 0.16 0.75 ± 0.18 0.136
numărul de foliculi / cicluri 2.14 ± 1.14 1.91 ± 0.96 0.077
material seminal: fracție motilă totală 10.38 ± 5.44 8.35 ± 4.98 0.05
Semen: morfologie normală(%) 6.07 ± 1.17 5.8 ± 1.6 0.403
infertilitate primară 18 (10.46) 154 0.503
infertilitate secundară 9 (13.43) 58
numărul ciclului
1 23 123 0.045
2 4 64
3 0 25
⁢ valoare semnificativă.
Tabelul 1
variabile Descriptive pentru 239 cicluri IUI.

a existat o tendință descrescătoare a ratei sarcinii odată cu creșterea vârstei de la 13 ani.7% la vârsta <25 ani până la 10,22% la grupa de vârstă 30-34 ani, dar a crescut ușor la grupa de vârstă >35 ani, deși diferența nu a fost semnificativă ( valoare 0,93).

au existat 146 de cicluri de prim tratament, 68 de cicluri de al doilea tratament și 25 de cicluri de al treilea tratament. Rata sarcinii clinice a fost de 15,75% și 5,88% pe ciclu în timpul primului și respectiv al doilea ciclu, în timp ce niciuna nu a conceput în timpul celui de-al treilea ciclu. Această diferență a fost semnificativă cu o valoare de 0,045. Deci, printre pacienții concepuți, 85,19% au conceput în timpul primului ciclu, în timp ce doar 14.81% conceput în timpul ciclului 2 și nici unul în timpul ciclului 3.

numărul foliculilor dominanți () și grosimea endometrului () în ziua declanșării au fost similare în ambele grupuri. Au fost 7 pacienți care au avut ET < 5 mm; niciunul dintre ei nu a conceput, dar constatarea nu a fost semnificativă. Cu toate acestea, durata stimulării a fost semnificativ mai lungă în grupul conceput () comparativ cu grupul neconceput () cu o valoare de 0,037.

parametrii materialului seminal, cum ar fi fracția motilă totală și morfologia, au fost similari în ambele grupuri ( valori 0,05 și 0,403, resp.).

4. Discuție

potrivit Comitetului de practică al Societății Americane de Medicină Reproductivă, au fost publicate orientări pentru analiza de bază a infertilității . Acestea au inclus evaluarea ovulației, histerosalpingograma, analiza spermei soțului, evaluarea cavității uterine și, dacă este indicat, teste pentru rezerva ovariană și laparoscopie . Infertilitatea inexplicabilă este astfel un diagnostic de excludere atunci când se constată că activitatea de bază a infertilității este normală. Tratamentul infertilității inexplicabile este adesea empiric, deoarece nu există un tratament specific pentru un defect specific sau o afectare funcțională. Diferitele modalități de tratament disponibile sunt tratamentul în așteptare (actul sexual planificat cu modificări ale stilului de viață), stimularea ovariană fie cu citrat de clomifen (CC), fie cu CC cu gonadotropine sau numai gonadotropine urmate de inseminare intrauterină și fertilizare in vitro. Stimularea ovulației fără IUI a fost descurajată în ultima vreme, deoarece o analiză combinată a dovezilor a arătat că 40 de cicluri de inducție a ovulației fără IUI au fost necesare pentru a obține 1 sarcină suplimentară . Motivul teoretic din spatele stimulării ovariene la un pacient deja ovulator este depășirea defectelor ovulatorii subtile care nu pot fi diagnosticate din cauza limitării testelor disponibile; în același timp creșterea numărului de foliculi va crește șansele de fertilizare și rata ulterioară a sarcinii. Inseminarea intrauterină implică introducerea probei de material seminal preparat în cavitatea uterină direct, ocolind astfel orice factor cervical nediagnosticat și, în același timp, crescând concentrația spermatozoizilor motili în apropierea locului real de fertilizare, adică a tubului uterin. Astfel, abordarea combinată a stimulării ovariene cu IUI s-a dovedit a fi utilă. Comitetul de practică ASRM a publicat o analiză a datelor disponibile anterior pentru a studia eficiența costurilor diferitelor opțiuni de tratament pentru pacienții cu infertilitate inexplicabilă . Analiza a arătat că, pe măsură ce rata/ciclul sarcinii crește, crește și costul tratamentului. S-a constatat că FIV este asociat cu o naștere vie mai mare, dar din motive financiare, sociale sau personale, pacientul ar putea opta pentru o opțiune mai puțin costisitoare și mai puțin invazivă. O recenzie Cochrane de Pandian și colab. a menționat că FIV are o naștere vie mai mare în comparație cu managementul în așteptare, Iui nestimulat și Iui + gonadotropine (pretratate cu clomifen + IUI), dar la pacienții tratați-na, nu există dovezi concludente ale diferenței de naștere vie între FIV și Iui + gonadotropine/clomifen . Pe baza factorilor cuplurilor, cum ar fi vârsta, durata infertilității, rezerva ovariană și istoricul tratamentului anterior, planul de tratament trebuie individualizat. Deci, pentru infertilitate inexplicabilă IUI se poate face pentru a oferi pacientului timpul necesar înainte de a trece la FIV, oferind în același timp o șansă respectabilă de sarcină. Numărul de cicluri care ar trebui sfătuite înainte de a trece la FIV a fost o chestiune de dezbatere, deoarece rata cumulativă a sarcinii crește odată cu numărul de încercări iui. Există dovezi care sugerează că numărul de studii IUI ar trebui limitat la 3, deoarece rata sarcinii pe ciclu este foarte scăzută după ciclul 3 .

există un alt subiect de dezbatere privind IUI simplu versus dublu; au fost făcute mai multe studii, dar cele mai multe dintre ele au inclus toate cauzele infertilității. Unele studii au constatat o îmbunătățire a ratei sarcinii, dar majoritatea studiilor randomizate au negat orice beneficiu, deoarece nu există nicio semnificație statistică ; prin urmare, în studiul de față am făcut Iui unic pe ciclu.

Obiectivul acestui studiu a fost de a studia impactul diferiților factori prognostici asupra ratei sarcinii în cazurile de infertilitate inexplicabilă, astfel încât să poată ajuta la consilierea pacienților, precum și să decidă opțiunea de tratament adecvată disponibilă pe baza factorilor pacientului.

în studiul de față rata sarcinii pe ciclu a fost de 11%. Isa și colab. s-au găsit rata sarcinii de 8,45% în cazurile de infertilitate inexplicabilă. Ashrafi și colab. s-a constatat că rata de sarcină pe ciclu este de 19,9%; cele mai bune rezultate au fost găsite la pacienții cu infertilitate primară inexplicabilă, cu o durată mai mică de 5 ani și IMC (numărul de spermatozoizi motili inseminați) > 30 oct 106 .

vârsta cuplului, în special vârsta feminină, s-a dovedit a fi un predictor important în multe studii precum Montanaro Gauci și colab. în 2001 și amigos trial în 2016 . Pe baza acestor studii s-a crezut că înaintarea în vârstă afectează negativ numărul de ovocite, calitatea ovocitelor, funcția corpului luteal și endometrul și astfel scade rata sarcinii. Cu toate acestea studiu de Isa și colab. în 2014 nu a fost găsită nicio asociere a ratei sarcinii cu vârsta similară studiului nostru. Explicația posibilă ar putea fi că pacienții au fost < 40 de ani în studiul nostru și că stimularea ovariană îmbunătățește dezvoltarea foliculară și endometrială, iar corpul luteal de bună calitate rezultat previne defectul de fază luteală.

durata infertilității este un alt factor prognostic studiat cu constatări contradictorii în diferite studii. Hansen și colab., Kamath și colab., Tomlinson și colab., și Ashrafi și colab. în studiile lor independente, durata prelungită a infertilității a fost asociată cu scăderea ratei de succes. Similar cu studiul de față, Zainul și colab. și Tay și colab. nu a găsit nici o semnificație asociată cu durata infertilității .

creșterea multifolliculară s-a dovedit a fi asociată cu șanse îmbunătățite de sarcină în studiile efectuate de Nuojua-Huttunen și colab., Ib otrivtrico și colab., și Dickey și colab. . Dar creșterea multifolliculară este asociată cu riscul de sarcină multiplă, astfel încât ciclul este anulat dacă > 3 foliculi sunt dominanți (>14 mm). În studiul de față, Numărul de foliculi/cicluri dominante ( versus ) a fost mai mare în rândul pacienților care au conceput, dar diferența nu a fost semnificativă. 13,6% dintre sarcini au fost gemeni.

Indicele de masă corporală a fost, de asemenea, studiat ca factor de prognostic. Obezitatea s-a dovedit a fi asociată cu infertilitatea anovulatorie datorită modificărilor sensibilității la insulină și androgeni care afectează mediul hormonal. În studiul lui Wang și colab. și Dodson și Haney nici o asociere cu IMC a fost găsit, care este similar cu studiul nostru (valoare 0.08). Motivul posibil ar putea fi faptul că cazurile noastre de studiu nu au fost anovulatorii .

grosimea endometrului s-a dovedit a fi ușor mai mare la cei care au conceput (0,8 față de 0,7; valoare 0,748), dar diferența nu a fost semnificativă. Descoperiri similare au fost găsite în studiile anterioare; cu toate acestea, alții au descoperit că grosimea endometrului este un factor semnificativ . 87 de pacienți au avut grosimea endometrului mai mică de 7 în ziua declanșării, dintre care 6 au conceput (rata sarcinii 6,8%). Dintre cei care au conceput în grupul thin ET (<7 mm), Durata medie a stimulării a fost de 13 zile, în timp ce cei care nu au conceput au fost stimulați în medie 10,8 zile, deci poate pe măsură ce durata stimulării a crescut, efectul negativ al clomifenului asupra endometrului s-a redus.

dintre factorii masculi s-au studiat fracția motilă totală și morfologia, dar nu s-au observat diferențe semnificative ( valori de 0,05 și 0,403, resp.) a fost găsit similar cu studiul lui Nuojua-Huttunen și colab. Motivul posibil ar putea fi faptul că în grupul de infertilitate inexplicabilă bărbații au fost normozoospermici .

numărul de cicluri IUI s-a dovedit a fi semnificativ, cu o valoare de 0,045; majoritatea pacienților au conceput în timpul ciclului 1, în timp ce restul au conceput în ciclul 2 și niciunul nu a conceput în timpul ciclului 3 (Tabelul 1). Principalul punct slab al acestui studiu este dimensiunea mică a eșantionului și rata mare de abandon, deoarece foarte puțini pacienți au fost urmăriți până la al treilea ciclu. O rată ridicată de abandon ar putea fi cauzată de posibila schimbare a planului, deoarece pacientul este nemulțumit de tratament și frustrat de vizitele repetate la spital pentru injectare și monitorizare foliculară. Land și colab. a studiat motivele abandonului în programul FIV la un centru unde tratamentul a fost gratuit pentru primele trei cicluri.

rata abandonului a fost de 26%, 33% și 66% după ciclul 1, 2 și respectiv 3. S-a observat că abandonul după 1 două cicluri s-a datorat prognosticului slab, în timp ce după al treilea ciclu s-a datorat unor motive financiare.

durata stimulării s-a dovedit a fi semnificativ asociată cu succesul (). zile a fost durata medie de stimulare în rândul celor care au conceput; adică, atunci când ovulația a avut loc în jurul perioadei ciclului natural, creșterea foliculului a fost optimă și probabil endometrul a fost în fază cu embrionul în curs de dezvoltare, cu o receptivitate mai bună și, prin urmare, o rată mai bună a sarcinii.

în studiul nostru, s-a observat o tendință de reducere a ratei de succes odată cu creșterea vârstei femeilor (Tabelul 2), deși rata de succes a fost ușor mai bună la grupa de vârstă > 35 de ani comparativ cu 30-35 de ani; s-ar putea datora dimensiunii mici a eșantionului din acest grup () că diferența nu a fost semnificativă statistic. Cu toate acestea, multe studii au documentat o scădere semnificativă a ratei de succes dincolo de vârsta de 40 de ani, nașterile vii raportate fiind de până la 1,4% .

vârsta (ani) pozitiv negativ rata sarcinii valoare
<25 7 44 13.7% 0.936
25-29 9 74 10.84%
30-34 9 79 10.22%
≥35 2 15 11.76%
Tabelul 2
descrierea în funcție de vârstă a rezultatelor IUI.

ar fi util pentru cupluri și clinicieni dacă ar putea fi conceput un model de predicție pentru IUI. Un astfel de model de predicție pentru sarcină după IUI a fost validat extern de Leushuis și colab., dar încă îi lipsește analiza impactului; de asemenea, are o discriminare slabă (ASC 0,59) . În cazul în care un model de predicție ar putea fi dezvoltat în viitor, care este corectă și precisă, ar ajuta la elaborarea unor orientări cu privire la cursul de tratament infertilitate bazate pe diverși factori de cuplu.

limitarea acestui studiu a fost că creșterea LH nu a fost calculată pentru a programa momentul declanșării ovulației.

5. Concluzie

tratamentul infertilității inexplicabile fără o cauză cunoscută este adesea dificil. COS cu IUI și FIV oferă șanse mai bune de succes în comparație cu managementul în așteptare. În studiul nostru au fost studiați diferiți factori pentru COS/IUI, dintre care durata stimulării și numărul de cicluri de tratament s-au dovedit a prezice semnificativ succesul. Rata generală a sarcinii pe ciclu în studiul nostru a fost de 11,29%, în timp ce rata natalității VII a fost de 9,2% și 86,3% au fost sarcini singleton. Majoritatea celorlalte variabile nu s-au dovedit a avea nicio semnificație. Cu o rată scăzută de succes observată în COS cu IUI în cazurile de infertilitate inexplicabilă, FIV pare a fi un tratament logic de alegere, în special pentru pacienții care vin de la distanță la un centru de îngrijire terțiară, unde vizitele repetate la spital pentru mai multe cicluri Iui ar putea să nu fie posibile. Un model de predicție bine formulat ar ajuta la luarea deciziilor atât pentru medicul curant, cât și pentru Cuplu, Pe baza factorilor prezenți.

interese concurente

autorii declară că nu există interese concurente în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.