Site Overlay

Graviditetsprognoser efter intrauterin Insemination i fall av oförklarlig infertilitet: en prospektiv studie

Abstrakt

introduktion. Syftet med studien var att hitta effekten av olika prognostiska faktorer i fall av oförklarlig infertilitet som genomgår kontrollerad ovariell stimulering (COS) med intrauterin insemination (IUI). Sätt. 146 fall av oförklarlig infertilitet inkluderades. Maximalt 3 cykler av IUI gjordes med klomifencitrat / HMG. Ägglossningsutlösaren gavs när den största follikeldiametern var >18 mm, och IUI planerades 36 timmar senare. Lutealfasstöd gavs i 15 dagar, uringraviditetstest gjordes på dag 15, ultraljud gjordes vid 7 veckor och graviditet följdes upp till leverans. Resultat. Totalt 146 par har genomgått 239 cykler av IUI varav 27 hade Upt positivt efter 15 dagar. 14,8% hade 1: a trimestern abort medan 3,7% var ektopisk. 86,3% var singleton graviditeter och 13,6% var tvillingar. HLR var 11,29% per cykel och 18,4% per par; LBR var 9,2% per cykel. Bortsett från stimuleringens varaktighet () och antalet behandlingscykler () hade inga andra faktorer signifikant prognostiskt värde. Slutsats. För oförklarlig infertilitet kan IUI göras för att ge patienterna den tid de behöver innan de går vidare till IVF samtidigt som de ger en respektabel chans att bli gravid.

1. Inledning

oförklarlig infertilitet är ett irriterande tillstånd för det subfertila paret eftersom läkaren ofta inte kan antingen ge definitiv och påvisbar orsak till infertilitet eller ge en konkret ledningslinje för detsamma. Ovulationsinduktionens roll med planerat samlag är kontroversiellt hos redan ägglossande patienter. Kontrollerad ovariell stimulering (COS) med homolog intrauterin insemination (IUI) eller in vitro fertilisering (IVF) blev några av de tillgängliga behandlingsalternativen. I de flesta fall har frånvaro av befruktning eller implantation hållits ansvarig för frånvaro av graviditet och följaktligen anses IVF vara ett logiskt val av behandling. Detta tillvägagångssätt anses ofta vara för aggressivt i länder som Indien där in vitro fertilisering ännu inte hittar universell acceptans. IVF är också en dyrare behandling som kanske inte är ett alternativ alls för en betydande andel av indisk subfertil befolkning; redo tillgänglighet av IVF-anläggning är också ett stort hinder för att ge detta alternativ till fall där det anges. Med tanke på ovanstående faktorer är IUI i ett betydande antal fall ofta det mest praktiska behandlingsvalet för den behandlande läkaren såväl som paret innan de går vidare till IVF. IUI är ett relativt billigare och mindre invasivt förfarande; det bygger på principen att ”öka antalet gameter (spermier och oocyter) på rätt plats vid rätt tidpunkt.”Framgångsgraden för kontrollerad ovariestimulering (COS) med intrauterin insemination (IUI) varierar mellan 8 och 22% . Olika prognostiska faktorer som parets ålder, infertilitet, BMI, spermaparametrar, stimuleringstid och endometrial tjocklek har studerats tidigare för att hitta deras effekt på framgångsgraden. Men de flesta studierna inkluderade alla indikationer för IUI som mild manlig faktor, endometrios, anovulation och livmoderhalsfaktorer. Följande studie genomfördes för att hitta prognostiska faktorer i fall av oförklarlig infertilitet som genomgår COS med IUI.

2. Material och metoder

en prospektiv studie genomfördes vid Institutionen för Reproduktiv Medicin vid ett tertiärt vårdcenter mellan Jan 2014 och Dec 2015. Patienter med oförklarlig infertilitet som genomgick COS med IUI inkluderades i studien. Godkännande för studien togs från etikutskottet.

oförklarlig infertilitet definierades som fall där den grundläggande infertilitetsupparbetningen (ägglossningscykler, normal livmoderhålighet, minst ett patentrör på hysterosalpingografi eller laparoskopi och normala spermaparametrar enligt WHO 2010-kriterier) befanns vara normala.

patienter som ingick i studien var fall av oförklarlig infertilitet i åldersgruppen 20-40 år, med totalt antral follikelantal >10, har inte genomgått IUI tidigare och hade 3 folliklar på dagen för ägglossningsutlösaren.

patienter med livmoderpatologi diagnostiserad på TV-apparater som fibroid livmoder, adenomyos eller endometriom uteslöts från studien.

maximalt 3 cykler av IUI gjordes. Kontrollerad ovariestimulering gjordes med klomifencitrat 100 mg från dag 2 av menstruation (efter bekräftelse frånvaro av ovariecyst och endometrial tjocklek <5 mm) i 5 dagar med gonadotropin HMG (Materna HMG, Emcure) 75 IE varannan dag från dag 5 till dagen för ägglossningsutlösaren. Follikulär övervakning startades från dag 7 baserat på vilken dagen för ägglossningsutlösaren bestämdes. Ägglossningsutlösaren planerades när den största follikeldiametern var >18 mm med injektion hCG (Materna hCG, Emcure) 5000 IE intramuskulärt och IUI planerades 36 timmar senare. Mannen instruerades att ge spermaprovet genom onani i en steril bred munbehållare med avhållsamhet på 2-7 dagar.

Sperma beredning gjordes med användning av en densitet gradient metod. Spermaprovet tilläts kondensera och skiktades sedan över 80/40 (Pureception, Sage IVF, Trumbull, USA) densitetsgradient i ett förhållande av 1 : 1 och centrifugerades vid 2000 rpm i 10 min. Supernatanten kasserades och pelleten blandades med 0,5 mL SPM; den blandades sedan med 2,5 mL SPM i ett annat koniskt rör och centrifugerades vid 1500 rpm i 5 minuter. Supernatanten kasserades och pelleten skiktades igen med 0,5 mL SPM och spermier fick simma upp vid 37 grader Celsius i 15 minuter. 0,5 mL supernatant laddas i en mjuk IUI-kateter. Pre-och postwash sperma analys gjordes med hjälp av WHO 2010 riktlinjer. Patienter med spermaparametrar som tidigare var normala men visade sig vara onormala på dagen för IUI uteslöts inte från studien.

IUI gjordes under transabdominal ultraljud vägledning med full blåsa med Wallace mjuk IUI kateter. Patienten ombads att ligga ner i lätt huvud låg position i 30 minuter. Lutealfasstöd var i form av mikroniserat progesteron vaginalt suppositorium 200 mg två gånger dagligen i 15 dagar. Serum beta hCG gjordes på dag 15 för att beräkna graviditetsgraden. Värden över 100 mIU/mL ansågs positiva. Ultraljud gjordes vid 7 veckor för att bestämma den kliniska graviditeten (HLR) och följde upp till leverans för att beräkna levande födelsetal (LBR).

ålder, äktenskapslängd, stimuleringsdagar, antal dominerande folliklar mer än 14 mm i diameter, endometrietjocklek, antal cykler, kroppsmassindex (BMI), graviditetsfrekvens, HLR, LBR, total rörlig fraktion och % av normal spermamorfologi noterades. Alla patienter som hade ett positivt graviditetstest på dag 15 ansågs i den ”positiva” gruppen medan patienter som hade ett negativt graviditetstest på dag 15 ansågs i den ”negativa” gruppen och dessa två grupper jämfördes.

studentens-test tillämpades på skillnaden i medelvärdet av kvantitativa variabler. Chi-kvadrattest applicerades för att studera skillnaden i frekvens.

3. Resultat

totalt 146 par har genomgått 239 cykler av IUI varav 27 hade Upt positivt efter 15 dagar. Fyra (14,8%) hade 1: a trimestern abort medan en (3.7%) var ektopisk och var tvungen att genomgå laparoskopisk salpingektomi. 19 (86,3%) var singleton graviditeter och tre (13,6%) var tvillingar. HLR var 11,29% per cykel och 18,4% per par; LBR var 9,2% per cykel. På grundval av resultatet av serum beta hCG delades cyklerna i två grupper: positiva och negativa.

demografisk fördelning som ålder, BMI, infertilitet, typ av infertilitet (primär eller sekundär) var densamma bland båda grupperna (positiva och negativa). 172 var av primär infertilitet medan 67 var av sekundär infertilitet. Det fanns ingen signifikant skillnad i graviditetsgraden i fall av primär (10,46%) och sekundär infertilitet ( 13,43%) grupp (värde 0,503) (Tabell 1).

parametrar positiv negativ värde
ålder (år) 28.15 ± 4.93 28.20 ± 4.22 0.951
Make ålder (år) 32.74 ± 5.9 32.55 ± 4.83 0.856
BMI (kg / m2) 23.62 ± 3.46 23.42 ± 4.49 0.82
varaktighet av infertilitet (år) 6.09 ± 3.91 6.12 ± 3.68 0.971
varaktighet av stimulering (dagar) 12.92 ± 2.99 11.43 ± 2.05 0.001
Endometrial tjocklek (cm) 0.8 ± 0.16 0.75 ± 0.18 0.136
antal folliklar / cykler 2.14 ± 1.14 1.91 ± 0.96 0.077
Sperma: Total rörlig fraktion 10.38 ± 5.44 8.35 ± 4.98 0.05
Sperma: normal morfologi (%) 6.07 ± 1.17 5.8 ± 1.6 0.403
primär infertilitet 18 (10.46) 154 0.503
sekundär infertilitet 9 (13.43) 58
cykelnummer
1 23 123 0.045
2 4 64
3 0 25
⁢ värde betydande.
Tabell 1
beskrivande variabler för 239 IUI-cykler.

det var en minskande trend i graviditetsgraden med ökande ålder från 13.7% i < 25 års ålder till 10,22% i åldersgruppen 30-34 år men den ökade något i åldersgruppen >35 år men skillnaden var inte signifikant ( värde 0,93).

det fanns 146 första behandlingscykler, 68 andra behandlingscykler och 25 tredje behandlingscykler. Klinisk graviditetsfrekvens var 15,75% och 5,88% per cykel under den första respektive andra cykeln, medan ingen blev gravid under den tredje cykeln. Denna skillnad var signifikant med ett värde av 0,045. Så bland de tänkta patienterna uppfattades 85,19% under den första cykeln medan endast 14.81% tänkt under 2: a cykeln och ingen under 3: e cykeln.

antalet dominerande folliklar () och endometrial tjocklek () på utlösningsdagen var lika i båda grupperna. Det fanns 7 patienter som hade ET < 5 mm; ingen av dem tänkte, men upptäckten var inte signifikant. Varaktigheten av stimuleringen var dock signifikant längre i den tänkta gruppen () jämfört med den icke-uppfattade gruppen () med ett värde av 0,037.

spermaparametrar som total rörlig fraktion och morfologi var lika i båda grupperna ( värde 0,05 och 0,403, resp.).

4. Diskussion

enligt practice committee of American Society for Reproductive Medicine, riktlinjer har publicerats för grundläggande infertilitet workup . De har inkluderat ägglossningsbedömning, hysterosalpingogram, man sperma analys, livmoderhålighet bedömning, och, om indikerat, tester för äggstocksreserv och laparoskopi . Oförklarlig infertilitet är således en diagnos av uteslutning när den grundläggande infertilitetsupparbetningen visar sig vara normal. Behandlingen av oförklarlig infertilitet är ofta empirisk eftersom det inte finns någon specifik behandling för en specifik defekt eller funktionsnedsättning. De olika behandlingsmetoderna som finns tillgängliga är förväntad behandling (planerat samlag med livsstilsförändringar), ovariestimulering med antingen klomifencitrat (CC) eller CC med gonadotropiner eller endast gonadotropiner följt av intrauterin insemination och in vitro fertilisering. Ägglossningsstimulering utan IUI har avskräckts nyligen eftersom en kombinerad analys av bevisen visade att 40 cykler av ägglossningsinduktion utan IUI krävdes för att uppnå 1 extra graviditet . Den teoretiska orsaken bakom ovariestimulering hos en redan ägglossande patient är att övervinna de subtila ägglossningsfel som inte kan diagnostiseras på grund av begränsning av tillgängliga tester; samtidigt ökar antalet folliklar risken för befruktning och efterföljande graviditetshastighet. Intrauterin insemination innebär införande av beredda spermaprov i livmoderhålan direkt därmed kringgå någon odiagnostiserad livmoderhalscancer faktor och samtidigt öka koncentrationen av rörliga spermier nära den faktiska platsen för befruktning, det vill säga äggledaren. Således har det kombinerade tillvägagångssättet för ovariestimulering med IUI visat sig vara till hjälp. ASRM practice committee har publicerat en analys av tidigare tillgängliga data för att studera kostnadseffektiviteten hos de olika behandlingsalternativen för patienter med oförklarlig infertilitet . Analysen visade att när graviditetsgraden/cykeln ökar så ökar behandlingskostnaden. IVF har visat sig vara associerad med en högre levande födelse men på grund av ekonomiska, sociala eller personliga skäl kan patienten välja ett billigare och mindre invasivt alternativ. En Cochrane recension av Pandian et al. har nämnt att IVF har högre levande födelse jämfört med förväntad hantering, ostimulerad IUI och IUI + gonadotropiner (förbehandlad med klomifen + IUI) men i behandling-na-patienter finns det inga avgörande bevis på skillnad i levande födelse mellan IVF och IUI + gonadotropiner/klomifen . Baserat på parfaktorer som ålder, infertilitet, äggstocksreserv och tidigare behandlingshistoria måste behandlingsplanen individualiseras. Så för oförklarlig infertilitet kan IUI göras för att ge patienten den tid de behöver innan de går vidare till IVF samtidigt som de ger en respektabel chans att bli gravid. Antalet cykler som bör informeras innan vi går vidare till IVF har varit en fråga om debatt eftersom den kumulativa graviditetsgraden ökar med antalet IUI-försök. Det finns bevis som tyder på att antalet IUI-försök bör begränsas till 3 eftersom graviditetsgraden per cykel är mycket låg efter 3: e cykeln .

det finns ett annat ämne för debatt om singel kontra dubbel IUI; flera studier har gjorts men de flesta av dem inkluderade alla orsaker till infertilitet. Några av studierna har funnit förbättring av graviditetsgraden men de flesta av de randomiserade studierna har förnekat någon fördel eftersom det inte finns någon statistisk signifikans ; därför har vi i den här studien gjort enstaka IUI per cykel.

syftet med denna studie var att studera effekterna av olika prognostiska faktorer på graviditetsgraden i fall av oförklarlig infertilitet, så att det kan hjälpa till att rådgöra patienter samt bestämma lämpligt behandlingsalternativ tillgängligt baserat på patientfaktorer.

i den aktuella studien var graviditetsfrekvensen per cykel 11%. Isa et al. hittade graviditetsgraden på 8,45% i fall av oförklarlig infertilitet. Ashrafi et al. fann graviditetsfrekvens per cykel som 19,9%; bästa resultat hittades hos patienter med oförklarlig, primär infertilitet, mindre än 5 års varaktighet och IMC (inseminerad rörlig spermieantal) > 30 106 .

parets ålder, särskilt kvinnlig ålder, har visat sig vara en viktig prediktor i många studier som Montanaro Gauci et al. 2001 och AMIGOS rättegång 2016 . Baserat på dessa studier trodde man att stigande ålder negativt påverkar oocytantal, oocytkvalitet, corpus lutealfunktion och endometrium och därmed minskar graviditetsgraden. Men studie av Isa et al. i 2014 fann ingen samband med graviditetsfrekvens med ålder som liknar vår studie. Den möjliga förklaringen kan vara att patienterna var <40 år i vår studie och att ovariestimulering förbättrar follikel-och endometrieutvecklingen och den resulterande corpus luteum av god kvalitet förhindrar lutealfasfel.

infertilitet är en annan prognostisk faktor som studerats med motstridiga resultat i olika studier. Hansen et al., Kamath et al., Tomlinson et al., och Ashrafi et al. i sina oberoende studier fann långvarig infertilitet att associeras med minskad framgångsgrad. I likhet med den nuvarande studien, Zainul et al. och Tay et al. inte hitta någon betydelse i samband med varaktigheten av infertilitet .

Multifollikulär tillväxt har visat sig vara associerad med förbättrade chanser för graviditet i studier av Nuojua-Huttunen et al., Ibu-Rico et al., och Dickey et al. . Men multifollikulär tillväxt är förknippad med risk för multipel graviditet så cykeln avbryts om >3 folliklar är dominerande (>14 mm). I den aktuella studien var antalet dominerande folliklar / cykler ( versus) mer bland de patienter som blev gravida, men skillnaden var inte signifikant. 13,6% av graviditeterna var tvillingar.

Body mass index har också studerats som en prognostisk faktor. Fetma har visat sig vara associerad med anovulatorisk infertilitet på grund av förändringar i känslighet för insulin och androgen som påverkar hormonell miljö. I studie av Wang et al. och Dodson och Haney ingen koppling till BMI hittades vilket liknar vår studie ( värde 0,08). Den möjliga orsaken kan vara att våra studiefall inte var anovulatoriska .

Endometrial tjocklek befanns vara något högre hos dem som tänkt (0,8 mot 0,7; värde 0,748) men skillnaden var inte signifikant. Liknande resultat hittades av tidigare studier; men andra har funnit endometrial tjocklek för att vara en signifikant faktor . 87 patienter hade endometrial tjocklek mindre än 7 på utlösningsdagen varav 6 tänkt (graviditetsfrekvens 6,8%). Bland de som uppfattades i den tunna ET-gruppen (<7 mm) var den genomsnittliga stimuleringstiden 13 dagar medan de som inte blev gravida stimulerades i genomsnitt 10,8 dagar, så kanske när stimuleringstiden ökade minskade den negativa effekten av klomifen på endometrium.

bland de manliga faktorerna studerades total rörlig fraktion och morfologi men ingen signifikant skillnad ( värde 0, 05 och 0, 403, resp.) hittades liknande studier av Nuojua-Huttunen et al. Den möjliga orsaken kan vara att män i den oförklarliga infertilitetsgruppen var normozoospermiska .

antal IUI-cykler har visat sig vara signifikant med ett värde av 0,045; de flesta av patienterna uppfattades under 1: a cykeln medan de återstående uppfattades i 2: a cykeln och ingen uppfattades under 3: e cykeln (Tabell 1). Den huvudsakliga svagheten i denna studie är den lilla provstorleken och det höga bortfallet eftersom mycket få patienter följdes upp till den tredje cykeln. Ett högt bortfall kan bero på den möjliga planändringen eftersom patienten är missnöjd med behandlingen och frustrerad över upprepade sjukhusbesök för injektion och follikulär övervakning. Land et al. studerade orsakerna till bortfallet i IVF-programmet vid ett centrum där behandlingen var gratis under de tre första cyklerna.

bortfallet var 26%, 33% och 66% efter 1: a, 2: a respektive 3: e cykeln. Man såg att bortfallet efter 1: A två cykler berodde på dålig prognos medan det efter den tredje cykeln berodde på ekonomiska skäl.

Stimuleringens varaktighet befanns vara signifikant associerad med framgång (). dagar var den genomsnittliga varaktigheten av stimulering bland dem som tänkt; det vill säga när ägglossningen inträffade runt tiden för den naturliga cykeln var follikeltillväxten optimal och förmodligen var endometrium i fas med det utvecklande embryot med bättre mottaglighet och därmed bättre graviditetshastighet.

i vår studie noterades en trend mot minskning av framgångsgraden med ökande kvinnlig ålder (Tabell 2), Även om framgångsgraden var något bättre i >35 års åldersgrupp jämfört med 30-35 år; det kan bero på den lilla provstorleken i denna grupp () att skillnaden inte var statistiskt signifikant. Många studier har dock dokumenterat en signifikant minskning av framgångsgraden utöver 40 års ålder, med rapporterade levande födda så låga som 1.4% .

ålder (år) positiv negativ graviditetsfrekvens värde
<25 7 44 13.7% 0.936
25-29 9 74 10.84%
30-34 9 79 10.22%
≥35 2 15 11.76%
Tabell 2
Åldersmässig beskrivning av IUI-resultat.

det skulle vara till hjälp för par och kliniker om en förutsägelsemodell för iui kunde utformas. En sådan prediktionsmodell för graviditet efter att IUI har validerats externt av Leushuis et al., men det saknar fortfarande konsekvensanalysen; det har också dålig diskriminering (AUC 0.59) . Om en prediktionsmodell skulle kunna utvecklas i framtiden, som är korrekt och exakt, skulle det bidra till att utveckla riktlinjer för behandling av infertilitet baserat på olika faktorer hos paret.

begränsningen av denna studie var att LH-ökning inte beräknades för att schemalägga tidpunkten för ägglossningsutlösaren.

5. Slutsats

behandling av oförklarlig infertilitet utan känd orsak är ofta svår. COS med IUI och IVF erbjuder bättre chanser att lyckas jämfört med förväntad ledning. I vår studie studerades olika faktorer för COS/IUI av vilken stimuleringstid och antal behandlingscykler visade sig signifikant förutsäga framgången. Den totala graviditetsgraden per cykel i vår studie var 11,29% medan levande födelsetal var 9,2% och 86,3% var singleton graviditeter. De flesta av de andra variablerna visade sig inte ha någon betydelse. Med en låg framgångsgrad som ses i COS med IUI i fall av oförklarlig infertilitet verkar IVF vara en logisk behandling av valet, särskilt för patienter som kommer från långväga till ett tertiärt vårdcenter där upprepade sjukhusbesök för flera IUI-cykler kanske inte är möjliga. En välformulerad prediktionsmodell skulle hjälpa till i beslutsfattandet för både den behandlande läkaren och paret baserat på de faktorer som finns.

konkurrerande intressen

författarna förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen när det gäller publiceringen av detta dokument.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.